Новое в системе ОМС: что изменится с 1 января
Пакет законодательных актов, связанных с реформой медицинского страхования, подписал президент Дмитрий Медведев 30 ноября. В их числе и Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», который, по мнению министра здравоохранения Татьяны Голиковой, «повысит доступность и качество медицинской помощи», поскольку означает «переход к конкурентной модели, в которой на первом плане – пациент».
Закон будет вступать в силу поэтапно с 1 января 2011 года. Например, скорая помощь будет включена в базовую программу ОМС только с 2013-го, а высокотехнологичная – с 2015 года. Шлейф нормативных документов продолжает дорабатываться, однако общие очертания грядущих перемен уже видны. Разбираться в том, что несет реформа страхования пациентам, больницам и здравоохранению в целом, «ТН» помогал исполнительный директор Томского территориального фонда ОМС Виктор Козлов.
Для граждан
1. Гарантировано бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, – в объеме, установленном территориальной программой. Нововведение означает: с полисом ОМС томич может получить необходимую помощь в любом ЛПУ (амбулаторно-поликлиническом или стационарном) любого населенного пункта России без прикрепления. Можно прийти с полисом в шикарный столичный медицинский центр и получить талон на прием. Если этот центр работает в системе ОМС, отказать не имеют права.
2. Есть право прикрепляться к любому ЛПУ и выбирать себе лечащего врача (в соответствии с установленным порядком). Выбор медицинского учреждения на территории ТО и раньше существовал, но скорее номинально. Что касается выбора участкового, здесь действовал принцип территориальности (только по адресу).
3. Появится право выбора страховой медицинской организации (раньше выбирал работодатель) – очно или через Интернет. Это положение изменит порядок получения полисов ОМС для многих работников органов исполнительной власти, федеральных структур, застрахованных в иногородних компаниях. Например, сотрудники томских филиалов Сбербанка имеют новосибирские полисы, из-за чего не могут прикрепиться к поликлинике по месту жительства. Только в Москве, к примеру, застраховано около 18 тыс. томичей.
– Со временем люди поймут, что могут обратиться в страховую компанию со своей проблемой и получить реальную помощь, – уверен Виктор Козлов. – И компании поймут, что если они этой помощи не окажут, то человек со своим полисом уйдет к конкуренту.
Для страховых медицинских организаций
1. В закон введен запрет на осуществление такими организациями иной деятельности, кроме медицинского страхования. Тем, кто собира-ется зарабатывать на ОСАГО, КАСКО, страховании имущества и т.п., доступа к деньгам ОМС не будет. Сейчас таких чисто медицинских компаний на территории ТО три – ТФ ЗАО «МАКС-М», ООО «СК «Медика-Томск» и филиал ОАО «СК «СОГАЗ-Мед».
2. Средства, которые компании будут получать в системе ОМС, будут целевыми, их уже нельзя будет перекинуть на другую статью.
– Роль страховой компании должна заметно усилиться, – считает Виктор Козлов. – Внутри ОМС строго коммерческого страхования быть не может. Для перехода на чисто страховой принцип надо было бы признать произвольные тарифы, а в системе ОМС установлен единый тариф, страховые компании лишь берут плату за свои услуги. За 13 лет наши страховые медицинские компании накопили большой опыт. Безусловно, территориальные фонды могли бы исполнять эти обязанности. Но тогда застрахованный вынужден был бы идти в единственное в регионе учреждение. Закон же направлен на развитие конкуренции – страховая медицинская организация становится заинтересованной в полноценной работе с застрахованными, медицинская организация, получающая средства за пролеченного больного, стремится к более эффективному использованию средств. В результате выигрывает пациент.
3. С 1 января 2012 года будет установлен вдвое больший, чем прежде, уставный капитал: 60 млн рублей вместо 30. Сделано это для того, чтобы обеспечить финансовую устойчивость компаний, работающих в системе ОМС.
Для медицины
1. Уведомительный порядок участия в системе ОМС и равные условия для всех медицинских организаций. Например, с 2012 года частно-практикующему врачу достаточно будет получить лицензию, зарегистрироваться в установленном порядке и уведомить фонд о намерении осуществлять медицинскую деятельность в системе ОМС, представив необходимый пакет документов. Причем организация, изъявившая желание работать в системе ОМС в текущем году, не имеет права выйти из программы до его окончания (за исключением случаев ликвидации, банкротства или отзыва лицензии).
Правила игры, предлагаемые частнику на поле ОМС на ближайшие два года, Виктор Козлов называет «частичным приоткрытием дверей»:
– Чтобы окончательно уравнять в правах и в деньгах государственную и частную медицину, нужен переход на полный тариф и одноканальное финансирование. Сейчас в бюджетное учреждение один финансовый ручеек поступает из ОМС, другой – из бюджета города, области или Федерации, и только само учреждение знает свои реальные доходы. Частник, войдя в систему ОМС на этих условиях, будет получать только голый тариф, который его, скорее всего, не устроит.
2. Одноканальное финансирование и полный тариф для всех учреждений будет введен с 2013 года. Тогда все медицинские организации – муниципальные, областные, федеральные – не будут получать иных денег, кроме средств ОМС. Реально заработает принцип: деньги за пациентом. (Кстати, ТО уже пять лет работает по полному тарифу.)
3. Закрепляется обязанность ЛПУ вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС.
– Когда все эти ручейки смешиваются в одном котелке, не видно, на что пошли средства ОМС, где и почему добавлены деньги пациента, – говорит Виктор Козлов. – Персонифицированный учет сведений по застрахованным лицам и оказанной им медпомощи вводится также для того, чтобы предотвращать факты двойной оплаты, для усиления прозрачности деятельности лечебного учреждения.