Страховая компания – медицинский адвокат

Статей на сайте: 14298

Кирилл Лавров

kozlov

Виктор Козлов о работе Фонда ОМС

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области Виктор Козлов рассказывает о том, каким для системы обязательного медицинского страхования региона получился 2016 год, намечает перспективы на 2017-й и отвечает на вопросы томичей.

Количественный рост

– Виктор Георгиевич, как вы оцениваете работу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области в уходящем году? Какие изменения ожидаются в следующем?

– Перед ТФОМС Томской области каждый год стоит одна и та же главная задача: обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования Томской области. В каждом субъекте РФ ежегодно разрабатывается и утверждается территориальная программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В соответствии с ней пациентам оказывается медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Большое внимание в 2016 году уделялось вопросам оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). За 11 месяцев текущего года объем ВМП за счет средств ОМС составил 2 782 случая на сумму 383,7 миллиона рублей. Для сравнения: за 2015 год она оказана в 2 142 случаях на сумму 278 миллионов рублей. Это свидетельствует о повышении доступности ВМП.

В оказании ВМП участвовали как областные и федеральные государственные учреждения здравоохранения, так и частные. Основной объем ВМП (более 80%) выполнен в ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (735 случаев), Томском НИМЦ (615), ФГБУ «СибФНКЦ» ФМБА России (442), ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (385), ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России (229). Наиболее часто методы ВМП применялись при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований, офтальмологических заболеваний.

Одним из путей повышения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов стало развитие дневных стационаров. В них в 2016 году было пролечено более 58 тысяч пациентов.

При оказании скорой медицинской помощи за счет средств ОМС оплачивался догоспитальный тромболизис. При развитии инфаркта чрезвычайно важен фактор времени, и в этом случае своевременное применение тромболизиса позволяет в несколько раз снизить уровень ранней смертности. В 2016 году тромболизис был проведен в 242 случаях – эта цифра говорит сама за себя.

По ОМС оплачивается весьма дорогостоящая диагностика. В том числе магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, спиральная и компьютерная томография. На данный период таких исследований было сделано более 31 тысячи.

Территориальный фонд ОМС в течение года финансировал посещения в поликлиниках (более 7 миллионов), а также работу медицинских кабинетов в школах и детских садах, кабинетов неотложной медпомощи (чтобы разгрузить скорую помощь в период работы поликлиник), онкологических кабинетов, открытых в целях раннего выявления онкологических заболеваний, и ФАПов.

Думаю, что в 2017 году приоритетными останутся задачи развития профилактики, экстренной и неотложной медицинской помощи, повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи, совершенствование работы по информированию граждан об их правах в системе обязательного медицинского страхования.

– Какова численность застрахованных на сегодня? Сколько государственных и частных медицинских организаций осуществляют деятельность в системе ОМС?

– Численность застрахованных в Томской области по состоянию на 1 декабря – 1 054 312 граждан.

В Территориальный фонд ОМС поступило 114 уведомлений от медицинских организаций об участии в системе ОМС в 2017 году, из них 54 – от областных, 10 – от федеральных и 50 – от частных клиник. В 2015 году в рамках ОМС работало 101 мед-

учреждение, в настоящее время участие в системе ОМС принимают 104 медицинские организации. Со списком организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС на территории Томской области, можно ознакомиться на официальном сайте Территориального фонда ОМС: www.ttfoms.tomsk.ru.

На защите пациентов

– Сегодня все говорят о пациенториентированной модели деятельности страховых медицинских организаций, что делается в этом направлении?

– Новым шагом на пути в этом направлении стало решение о внедрении института страховых представителей. Суть вводимой системы – создание эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в сфере ОМС, которые в рамках своей деятельности будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения, оказывать правовую поддержку, инициировать и организовывать проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи.

– Какими критериями нужно руководствоваться при выборе страховых компаний?

– Гарантии на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС должны быть одинаковы для всех. Но не нужно забывать, что при обращении за полисом ОМС мы не просто получаем документ, но и выбираем страховую компанию, которая представляет наши интересы и защищает права в системе ОМС.

Страховая компания – это наш медицинский адвокат. Она должна регулировать взаимоотношения застрахованного и медицинской организации и оперативно реагировать в случае нарушения прав. Например, когда предлагают оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно по полису ОМС, в случае превышения установленных сроков ожидания приема узкого специалиста, проведения диагностического обследования и другие. Немаловажным аргументом при выборе СМО может служить то, что у страховой компании работает представитель в том медицинском учреждении, к которому прикреплен застрахованный. Он должен всегда иметь возможность задать вопрос или обратиться за консультацией при получении медицинской помощи.

Если СМО выявит нарушения, то к медицинской организации будут применены финансовые санкции. Кстати, с 2016 года после внесения изменений в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», часть средств, полученных в результате применения финансовых санкций, идет на формирование нормированного страхового запаса Территориального фонда. Данные средства расходуются на финансовое обеспечение повышения квалификации медицинских работников, приобретение и ремонт оборудования медицинских организаций. В этом году запланировано приобретение 21 единицы оборудования на 37,2 миллиона рублей для 11 медицинских организаций

Полный контакт

– Как в 2016 году в Томской области проводилась работа по информированию застрахованных граждан?

– 1 июня в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования во всех регионах страны созданы контакт-центры в сфере ОМС. В Томской области он создан на базе ТФОМС. Любой желающий при возникновении вопросов, касающихся получения бесплатной медицинской помощи, имеет возможность позвонить на единый номер контакт-центра 8-800-250-72-97, спросить то, что его интересует, или оставить отзыв о работе медицинского учреждения.

Важной особенностью контакт-центра является ведение единого для ТФОМС и страховых компаний электронного журнала обращений. Он позволяет организовать работу в режиме онлайн. Электронная система ведет запись разговора, сохраняет информацию об обратившемся лице, что дает возможность специалистам фонда контролировать работу страховых компаний на каждом этапе работы с обращением. Данная функция является удобным инструментом для анализа причин и структуры поступивших обращений и принятия необходимых управленческих решений. За семь месяцев сотрудники ТФОМС Томской области и страховых медицинских организаций приняли более 9 тысяч обращений. Застрахованные лица обращались в Фонд ОМС и СМО в основном по вопросам выдачи полиса ОМС, выбора медицинской организации, выбора врача, выбора СМО, а также за информацией о программе госгарантий.

На официальном сайте ТФОМС Томской области размещена ссылка на «личный кабинет застрахованного лица» – в нем можно получить информацию о стоимости медицинской помощи, оказанной за счет средств ОМС, – там отражаются все посещения застрахованных. Информация предоставляется в доступной, наглядной и понятной форме. Для того чтобы войти в «личный кабинет», застрахованному необходимо быть зарегистрированным на официальном портале госуслуг.

Регулярно сотрудниками фонда и СМО проводится социологический опрос застрахованных по ОМС граждан по удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи. Проведенное исследование, в котором с начала года приняли участие более 1200 человек, показало, что большинство респондентов в целом удовлетворены качеством медицинской помощи, предоставляемой в медицинских учреждениях Томской области.

RSS статьи.  Cсылка на статью: 
Теги: ,
Вы можете пропустить до конца и оставить ответ. Pinging в настоящее время не допускается.

Модератор сайта оставляет за собой право удалять высказывания, нарушающие правила корректного общения и ведения дискуссий..

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

+ 7 = 13