Встреча в редакции «ТН» с директором Территориального фонда ОМС Томской области Виктором Козловым проходила в формате «два в одном»: традиционный разговор гостя с журналистами совмещался с прямой линией с читателями, поэтому беседа периодически прерывалась телефонными трелями. Однако это не мешало, а, напротив, помогало заинтересованному обсуждению проблем, связанных с важной частью жизни каждого человека – его здоровьем. Впрочем, тематика поднимаемых вопросов системой медицинского страхования не ограничивалась.
Зачем система человеку
– Виктор Георгиевич, есть несколько сфер жизнедеятельности человека, в которых каждый мнит себя стратегом. Одна из таких сфер – медицина. Наши люди «лучше» врачей знают, как и чем надо лечить. Но ни разу еще не приходилось встретить рядового гражданина, который бы сказал: «Я прекрасно разбираюсь в вопросах медицинского страхования». Действительно, разобраться в хитросплетениях системы ОМС непросто. Объясните, пожалуйста, в чем ее главные плюсы для людей.
– Система была задумана 20 лет назад как средство привлечения дополнительных финансов в здравоохранение, которому катастрофически не хватало денег. Тогда именно система ОМС оказалась спасательным кругом для государственных и муниципальных организаций. А со временем получилось так, что она стала не дополнительным, а основным источником финансирования. Но простому человеку, я думаю, и не надо в этом разбираться. Он должен знать, что обязательное медицинское страхование обеспечивает ему, как и всем гражданам РФ, равные права на получение бесплатной медицинской помощи. Это самый главный плюс системы.
– Какие же права гарантирует своему владельцу полис ОМС?
– Владелец полиса имеет право на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС на всей территории России в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС по всем профилям, кроме психиатрии, наркологии, фтизиатрии, паллиативной помощи и некоторых других. Эти профили оплачиваются за счет средств бюджета.
– Почему же тогда люди постоянно жалуются, что в лечебных учреждениях их вынуждают платить за анализы, обследования, другие услуги?
– Кто-то оплачивает медицинскую помощь, потому что хочет лечиться в отдельной палате или вне очереди. Знаете, что на плановую госпитализацию у нас существует очередность. Но остальные платят потому, что, к сожалению, они плохо знают свои права. Приходят в поликлинику, безропотно платят, хотя услугу можно получить бесплатно, а потом жалуются. Прежде чем платить, нужно заглянуть в памятку, которая выдается вместе с полисом ОМС. Там расписано, как получить медицинскую помощь бесплатно, к кому и куда нужно обращаться, если просят оплатить медицинские услуги. Всегда консультируйтесь с сотрудниками страховой компании по вопросам платности-бесплатности медицинской помощи. Кроме того, во всех ЛПУ должны быть стенды (мы за этим следим), где расписаны виды помощи, которую можно получить бесплатно. Правда зачастую информация о платных услугах сразу бросается в глаза, а о бесплатных запрятана подальше. Мы постоянно контролируем эту ситуацию.
– По большому счету, бесплатной медицины сегодня вообще нет: она оплачена либо государством (за неработающее население), либо работодателями, либо самими работниками в виде налогов. Но почему ЛПУ так упорно стремятся дополнительно обобрать граждан?
– Потому что это дополнительные деньги к тем, что уже получены от государства. Денег в здравоохранении все равно недостаточно. Кто же откажется от лишних денег, если есть возможность воспользоваться правовой безграмотностью пациентов? Тем более что средства ОМС можно тратить на строго определенные цели, а на средства от платных услуг можно приобретать дополнительное дорогостоящее оборудование.
– А если человек не болеет, куда идут перечисленные за него деньги?
– Кто-то лечится постоянно, кто-то не ходит к врачам вообще. Принцип страхования во всем мире одинаковый: здоровый платит за больного, богатый платит за бедного.
МРТ и другие дорогие штучки
– Делаются ли по полису ОМС дорогостоящие исследования, такие, например, как МРТ?
– С каждым годом список услуг, оказываемых по полису ОМС, расширяется. Сегодня можно бесплатно пройти не только МРТ, но и многие другие дорогостоящие исследования: сцинтиграфию, компьютерную томографию и так далее. В 2015 году все виды высокотехнологичной медицинской помощи войдут в систему ОМС. Томская область стала одним из первых регионов, где МРТ была включена в систему ОМС. В 2012 году у нас более 2 тыс. человек получили такую услугу бесплатно, а в 2013-м это число выросло почти в три раза. В нынешнем году количество таких людей значительно увеличится.
– Подскажите, где находятся те учреждения, которые проводят бесплатную МРТ? Мне недавно надо было пройти МРТ, я обзвонила несколько ЛПУ, и нигде мне не сказали, что ее можно сделать в рамках ОМС.
– Лечащий врач поликлиники должен был вас об этом проинформировать. Кстати, только по его направлению вы могли пройти МРТ.
– Значит, мне не повезло с лечащим врачом.
– А мне повезло: я без всяких проблем получила направление и бесплатно прошла МРТ. У меня другой вопрос: кто отвечает за льготное обеспечение лекарствами детей до трех лет?
– Департамент здравоохранения. Что касается детей в системе ОМС, то приоритет определен: дети от нуля до четырех лет имеют повышенный коэффициент затратности, поэтому услуги оплачиваются по повышенному тарифу. Эти тарифы, например, включают нахождение мамы вместе с ребенком до четырех лет во время лечения в больнице. После четырех лет решение принимается по медицинским показаниям. Мы регулярно выезжаем в ЛПУ и смотрим, насколько эффективно расходуются средства ОМС. На днях были в одной из больниц и увидели, что для мамочки просто приставлен стул к кушетке, пристыдили главврача: неужели нельзя поставить для матери кровать? Мы проверяем и ФАПы, и станции скорой помощи, и другие учреждения.
– Много разговоров идет о необходимости введения омбудсмена по здоровью. Как вы считаете, нужен такой человек или нет?
– Сегодня в системе здравоохранения очень много контролеров – Роспотребнадзор, Росздравнадзор, страховые компании, департамент, Фонд ОМС, общество защиты прав потребителей, прав пациентов. И все стараются сделать так, чтобы улучшить состояние здравоохранения. В настоящее время мы тесно сотрудничаем с омбудсменами по защите прав человека и прав ребенка. Когда поступают жалобы к ним, мы подключаемся к проверкам. Мне кажется, нам необходимо просто объединять усилия всех ведомств.
Диспансеризация или профанация?
– В области продолжается диспансеризация взрослого населения. Какое отношение к ней имеет ФОМС? Как ее можно пройти и что потом делать с результатами?
– Фонд ОМС имеет самое непосредственное отношение к диспансеризации: именно за счет его средств она проводится. В принципе, диспансеризация – это дело добровольное и зависит от культуры и желания человека следить за своим здоровьем. Пройдя диспансеризацию, каждый гражданин получает полную информацию о своем здоровье, ему оформляется паспорт здоровья, в котором отмечены результаты всех исследований, определена группа здоровья и обязательно дано заключение врачей-специалистов. Перечень исследований определен для каждого возраста.
– Качество проведения диспансеризации вызывает много вопросов. Иногда она превращается в профанацию.
– Для чего проводится диспансеризация? Для того, чтобы лечащий врач досконально знал состояние здоровья своего пациента, выявлял заболевания на ранних стадиях и, если появляется необходимость, направлял человека на лечение в стационар. Деньги ведь отдаются в амбулаторное звено, чтобы там больше занимались профилактикой и следили за состоянием здоровья своих пациентов. Растет зарплата участковых. Но все это воспринимается как должное, а отдача не всегда адекватная. Сегодня в Томской области участковые терапевты дополнительно к основному окладу получают 17 200 рублей.
– Почему же они постоянно жалуются на низкую зарплату?
– Денег никогда много не бывает. Кроме того, надо смотреть, насколько справедливо они распределяются в учреждении. И еще: врачи колоссально загружены всякими отчетами, документацией. Поэтому Министерство здравоохранения планирует перевести ЛПУ на электронный документооборот. В некоторых регионах запущен пилотный проект по исследованию нагрузки врача. Есть намерение ввести должность помощника врача, чтобы уменьшить на него бумажную нагрузку.
Адвокаты пациентов
– Декларируется, что центральным звеном нового закона об ОМС стал человек и его право на получение качественной и доступной медицинской помощи. Появилось право выбора страховой компании, лечебного учреждения, врача. Пользуются ли этим правом жители области и как активно? Как страховые компании защищают права пациентов?
– Правом выбора страховой медицинской организации в 2011–2014 годах воспользовались более 650 тыс. жителей Томской области. Выбрать или сменить страховую компанию можно один раз в год до 1 ноября. СМО теперь являются адвокатами пациентов. За прошлый год в ФОМС и страховые компании поступило 224 письменные жалобы от граждан на качество оказываемой медицинской помощи, на отказ в предоставлении бесплатной медицинской услуги и на взимание денежных средств. Обоснованными признаны 163. За первое полугодие 2014 года медучреждения вернули пациентам 250 тыс. рублей за проведение платных диагностических исследований.
– Тарифы на оказание медпомощи в каждом регионе свои, и разброс между ними зачастую колоссальный. Неужели нельзя ввести единые тарифы для всей территории РФ?
– Действительно, еще два года назад тарифы резко отличались. Но затем стали разрабатываться единые принципы их формирования. Тарифы теперь отличаются только коэффициентами территориальной дифференциации. Понятно, что тарифы в средней полосе России и в Томской области будут отличаться, но это отличие будет продиктовано разными коэффициентами территориальной дифференциации. Федеральный фонд ОМС строго следит за тем, чтобы не было перегибов и нарушений. К тому же вся страна постепенно переходит на систему оплаты медицинской помощи по КСГ.
– Объясните, пожалуйста, что скрывается за этой аббревиатурой и чем она обернется для граждан?
– КСГ – это клинико-статистические группы. Всего существует около 14 тыс. заболеваний. На лечение каждого из них необходимы разные затраты. И как раз по затратности были сформированы КСГ. Прежде всего они были разбиты на терапевтические и хирургические. Хирургические были классифицированы по сложности операций. Терапевтические – по критериям международной классификации болезней. Получилась 201 группа. Раньше как было? Оплата шла по законченному случаю, к примеру, человек госпитализируется с аппендицитом, фонд платил за это больнице 12 тыс. рублей, делают в этой же больнице резекцию печени, оплата та же – 12 тыс. Но сложность операций разная. Поэтому лечебному учреждению выгоднее было заниматься удалением аппендицита, чем браться за более сложные хирургические вмешательства. Было принято решение разбить заболевания по затратности. На сегодня аппендицит вошел в одну клинико-статистическую группу, резекция печени – в другую, более затратную. Урегулированы принципы оплаты за лечение пациентов в дневном и круглосуточном стационарах. Таким образом, создается мотивация для больницы полноценно лечить тяжелых больных в круглосуточном стационаре, а легких – амбулаторно или в дневном стационаре.
Частное не всегда лучшее
– Если человек прошел обследование в частной клинике, участковый врач в муниципальной поликлинике может принять результаты обследования для дальнейшего лечения?
– Может. Если он знает, что частная медорганизация имеет лицензию на проведение данного вида обследований. Сегодня частных медицинских учреждений много, но не каждое из них может позволить себе хорошую лабораторную базу. Прежде чем сдавать анализы или проходить обследование в частной клинике, не лишне поинтересоваться, существует ли в данной клинике система контроля качества и есть ли там специалисты соответствующего уровня.
– Со мной произошел такой случай. Меня укусила кошка, я, зная, какие очереди бывают в травмпунктах, обратилась в частную клинику. Хирург оказал первичную помощь и сказал, что нужно идти в травмпункт, чтобы поставить прививку. Пошла в травмпункт, а мне: вы были в частной клинике, так и делайте там прививку!
– Звоните в страховую компанию, мы вместе с ними будем разбираться. Права пациентов нарушаются довольно часто, и с этим надо бороться.
– Когда болеешь, не до борьбы.
– Вы правы, когда что-то болит, хочется как можно быстрее получить помощь, а не качать права. Но для того, чтобы принимать меры к нарушителям, мы должны иметь обращения пациентов. В этом году уже порядка 30 млн штрафов наложено на ЛУ.
– А телефонный звонок является основанием для принятия мер?
– Конечно. Оперативные вопросы по телефону чаще всего решаются очень быстро. Но лучше все-таки излагать претензии в письменном виде или выходить на сайт страховой компании или нашего фонда.
«Диван – это не для меня»
– Виктор Георгиевич, а где вы сами лечитесь, к какому лечебному учреждению прикреплены?
– Ко второй горбольнице. Правда уже не помню, когда последний раз туда обращался: на больничном практически не бываю. А если вдруг что-нибудь забеспокоит, либо сам лечусь, либо обращаюсь к друзьям.
– Что вам помогает сохранять хорошую физическую форму?
– Всю жизнь занимался спортом, ходил в тренажерный зал. Увлекаюсь рыбалкой, охотой. Сейчас это не так часто получается, но все-таки стараюсь хотя бы изредка выкраивать время. Раз в год сплавляюсь с друзьями по горным рекам. В прошлом году были в Иркутской области, нынче – в Туве, места там изумительно красивые. Диван – это не для меня. Люблю быть в постоянном движении. У человека физическая и духовная составляющие должны быть всегда в гармонии, это лучшее лекарство от болезней. Поэтому я всем говорю: если хотите хорошо себя чувствовать, надо, чтобы работа, дом и хобби приносили вам удовольствие. От нашего настроения зависит здоровье.
– Сыновья пошли по вашим стопам?
– Нет, они не медики. В свое время, когда я работал хирургом в районе и меня в любое время могли выдернуть в больницу, они сказали: нет, папа, это не для нас – слишком большая ответственность за жизнь пациента.
– Есть такая закономерность: хорошими управленцами становятся строители и медики, в основном хирурги. Как вы думаете, почему?
– Нравственные и другие качества изначально в нас воспитывают родители, остальное – дело самого человека. После распределения я попросил направить меня в самый трудный район. Таким оказался Тегульдетский. А что такое – быть хирургом в ЦРБ? Тебе привозят раненого человека, из которого фонтаном хлещет кровь, ты пальцем зажимаешь сосуд и лихорадочно думаешь, что делать, чтобы человек не умер. Вот эта необходимость стремительно принимать решения и вырабатывает, наверное, такие качества, которые помогают в управленческой, организаторской работе. Когда я стал руководителем, я понял, что мне не хватает экономических знаний, и окончил ЭФ Кемеровского университета. Потом прошел несколько специализаций. А в 2003 году выиграл грант по теме «Управление больницей» и в течение месяца стажировался в США. Побывал и в других странах, посмотрел организацию здравоохранения, увидел, что нам есть к чему стремиться. С другой стороны, понял, что наше образование было, пожалуй, лучше. Наш врач лечил тело и душу, а там он замкнут в узком пространстве своей специализации. Сейчас наши врачи, к сожалению, стали мало разговаривать с больными.
Виктор Козлов, директор ТФОМС, представитель Федерального фонда ОМС в СФО, член совета директоров ФФОМС. Окончил лечебный факультет ТМИ (СибГМУ) и экономический факультет Кемеровского госуниверситета. Начал работать со студенчества: санитаром, препаратором, практикующим хирургом, главврачом Тегульдетской ЦРБ и МСЧ «Строитель», начальником областного управления фармации, в 2009 году возглавил ТТФОМС.
Двое взрослых сыновей, внучка.
Прямая линия
– Могут ли наркозависимые люди получать медицинскую услугу по реабилитации бесплатно по полису ОМС. Или это возможно только платно?
– Наркология не входит в систему ОМС, она оплачивается за счет бюджета. Вам нужно позвонить в департамент здравоохранения и уточнить детали.
– Здравствуйте, меня зовут Светлана. У меня полис ОМС 2008 года. Я слышала, что сейчас идет выдача новых полисов. Как и где их можно получить? Или пока можно пользоваться старым?
– Если у вас полис получен до 31 декабря 2010 года, вы можете пользоваться им.
– У меня он датирован 2008 годом. Хотя нет, он продлен до марта 2011 года.
– Значит, он у вас действителен. Но, если хотите поменять, можете это сделать в любой страховой компании по выбору: «Медика-Томск», «Макс» или «СОГАЗ». У вас на старом полисе указан телефон, по которому можно обратиться и получить ответы на все вопросы.
– Я только что получила новый полис ОМС. Скажите, пожалуйста, могу я прямо сейчас пройти бесплатно флюорографию?
– Конечно, можете.
– Что делать, если лечащий врач не дает направление и говорит, что данная услуга по полису ОМС не выполняется?
– Необходимо обратиться к главному врачу медицинской организации. Если вопрос не решается, позвонить в страховую медицинскую организацию. Телефон СМО напечатан на бланке полиса. Никогда не платите денег до консультации с представителем страховой медицинской организации!
Томск для меня самый любимый город. Здесь очень хорошая энергетика. Если вы вдруг упали духом, прогуляйтесь по томским улицам, где много молодежи… Город красивый, с богатой историей. Я многое узнал о городе и его прошлом, когда работал над книгой по истории томской фармации «От Багдада до Томска», мы тогда нашли, где была первая томская аптека, а в Губернской аптеке организовали музейный уголок.
Когда пойду на пенсию, буду, наверное, писать мемуары, потому что за 12 лет работы в районе было столько интересных случаев! Я, кстати, в свое время с большим интересом читал врачебные заметки Булгакова, Вересаева, Чехова.
Перечень всех МО, работающих в сфере ОМС, опубликован на сайте Федерального фонда ОМС. Перечень медорганизаций ТО размещен на сайте Территориального фонда ОМС Томской области по адресу: www.ttfoms.tomsk.ru.
