Архив метки: Полис

АО «СК «СОГАЗ-Мед» отвечает На вопросы застрахованных граждан

С вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2010 №?326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый россиянин получил право самостоятельно выбирать страховую медицинскую компанию и решать, кому доверить защиту своих прав и интересов в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).
Закон определяет важную роль страховой медицинской организации, которая призвана защищать и отстаивать интересы застрахованных по ОМС.
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – одна из крупнейших страховых медицинских организаций Российской Федерации, специализирующихся на осуществлении обязательного медицинского страхования. Защита прав и законных интересов граждан на получение бесплатной качественной, доступной медицинской помощи по программе ОМС – приоритетное направление деятельности «СОГАЗ-Мед». Вот уже 18 лет мы защищаем и отстаиваем права застрахованных на получение доступной и качественной медицинской помощи, круглосуточно обеспечивая правовую поддержку каждому нашему застрахованному.

Обратиться в «СОГАЗ-Мед» можно по телефону контакт-центра 88001000702 (звонок по РФ бесплатный) и на сайте www.sogaz-med.ru в рублике «Обратная связь».

Предлагаем вниманию читателей ответы на наиболее часто встречающиеся обращения.
К кому можно обратиться за содействием, если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города?

– Обратиться можно к главному врачу поликлиники, заместителю главного врача по лечебной работе, к заведующему отделением, в управление здравоохранения в субъекте Федерации (контактные данные есть в поликлинике), в страховую медицинскую организацию, в которой гражданин застрахован.

У меня закончился срок действия временного свидетельства, а полис еще не готов, при таких условиях примут меня в поликлинике или откажут?

– Временное свидетельство обеспечивает право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования до замены его на полис ОМС, что исключает возможность отказа медицинской организации в оказании медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования.

Хочу заняться лечением зубов. Частная стоматологическая клиника просит предъявить полис ОМС. При этом все услуги платные, оплата через кассу. Для чего нужен полис ОМС и могу ли я пройти лечение зубов по медицинскому страховому полису обязательного медицинского страхования бесплатно?

– В соответствии с Федеральным законом №?326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями муниципальной и частной систем здравоохранения, включенными в установленном порядке в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Частная стоматологическая клиника, работающая по ОМС, обязана предоставить медицинскую помощь бесплатно в объеме, гарантированном территориальной программой ОМС, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий.
Медицинская помощь сверх объема на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой ОМС, может быть оказана на платной основе с вашего информированного добровольного согласия.
Для получения более подробной информации об объемах и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС вы можете обратиться в СМО, в которой вы застрахованы по ОМС. Адрес и телефон СМО указаны на полисе ОМС.

Что делать, если при получении медицинской помощи в стационаре вынуждают приобретать медикаменты и предметы медицинского назначения за свои собственные средства?

– При оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации. В каждом стационаре должна быть размещена информация об этом минимальном перечне медикаментов и средств медицинского назначения, наличие которых должно быть в больнице обязательно. Если этот перечень отсутствует, вы вправе потребовать его у руководства медицинской организации.
В любом случае, если вы при стационарном лечении самостоятельно приобретаете лекарственные препараты, назначенные вам лечащим врачом, и затрудняетесь определить, должны ли они предоставляться вам в больнице бесплатно, необходимо взять в аптеке не только кассовый, но и товарный чек, что позволит обратиться в вашу страховую медицинскую организацию за содействием в возмещении медицинской организацией затраченных средств.

Как узнать, какие услуги, анализы в поликлинике и (или) больнице предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?

– В поликлинике все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Объем диагностических и лечебных мероприятий для каждого конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
Исходя из вышеизложенного, необходимая вам медицинская услуга должна быть предоставлена бесплатно по полису ОМС при наличии направления лечащего врача на данное диагностическое обследование.
Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой медицинской организации.
В больнице все, что назначается лечащим врачом, проводится бесплатно. Все, что считает нужным сделать сам пациент без согласования с врачом, является предметом платных услуг. Если, например, вас госпитализировали с обострением язвенной болезни, а вы хотите пройти УЗИ органов малого таза в качестве профилактики, то вам придется заплатить за это обследование.

Могу ли я выбрать (заменить) врача?

– В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 №?323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №?407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» гражданин имеет право на замену лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации с указанием причины замены лечащего врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент обращается к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача.

Кто может объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи в страховой медицине?

– Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Чтобы провести компетентную экспертизу качества лечения, гражданин может обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением.

Дополнительную информацию можно получить на официальном сайте www.sogaz-med.ru и по телефону контакт-центра 8 800 100 0702 (звонок по РФ бесплатный).

 

Как инвалид-колясочник может поменять полис ОМС, не выходя из дома?

Мой брат – инвалид-колясочник. Он выходит из дома очень редко. Его полис ОМС пришел в негодность. Как ему поменять документ?
Андрей, Томск

Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных управления развития ОМС Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Томской области
Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных управления развития ОМС Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– Получить дубликат полиса ОМС для застрахованного гражданина могут по доверенности его родственники и даже социальный работник. Страховые медицинские организации (СМО) активно сотрудничают с органами социальной защиты и общественными организациями инвалидов.
СМО может организовать выдачу и доставку полиса ОМС на дом. Для этого нужно связаться с СМО, телефон которой указан на полисе ОМС, и обговорить процедуру получения документа. Домой к вашему брату приедет специалист СМО, примет у него заявление и позднее привезет документ.
Телефон единого контакт-центра в сфере ОМС 8-800-250-72-97.

Полис ОМС для новорожденного

Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных управления развития ОМС Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Томской области
Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных управления развития ОМС Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Томской области

У нас в семье радостное событие – родился ребенок. Как получить полис ОМС новорожденному? Смогу ли я получить полис ОМС на новорожденного ребенка в Томске, если я прописана в другом городе?

Ирина, Колпашево

– Для получения полиса ОМС новорожденному ребенку один из родителей должен обратиться в страховую медицинскую организацию. На территории Томской области осуществляют деятельность в сфере ОМС две страховые медицинские организации – Томский филиал АО «СК СОГАЗ – Мед» и филиал АО «МАКС-М» в Томске. Там нужно предъявить паспорт, свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка (при наличии). В день обращения будет выдано временное свидетельство, а в течение 30 рабочих дней будет изготовлен полис ОМС единого образца.
Кроме родителей и опекунов полис ОМС могут получить бабушка, дедушка или другие родственники. Но придется дополнительно предъявить доверенность от родителей (оформленную в простой письменной форме и не требующей нотариального заверения), дающую право выступать представителем ребенка при оформлении полиса ОМС, свидетельство о рождении ребенка, СНИЛС ребенка (при наличии) и паспорт представителя.
Отсутствие регистрации по месту жительства (пребывания) у родителей не является препятствием для получения полиса ОМС новорожденному.

Как можно сделать пластиковый полис ОМС?

Расскажите, как можно сделать пластиковый полис ОМС? И насколько легко будет с ним обращаться? Знакомые рассказывали, что в регистратуре иногда возникают проблемы с ним, регистраторы отказываются принимать.

Василина Гуценко

ястребоваОтвечает Наталья Ястребова, начальник Управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– Полис ОМС единого образца может быть оформлен в виде бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем (пластиковый полис). В настоящее время на территории Томской области выдача пластиковых полисов приостановлена. При этом при обращении за медицинской помощью у пациентов проблемы возникать не должны, так как сотрудники регистратуры независимо от формы полиса могут идентифицировать застрахованного и обеспечить ему оказание медицинской помощи.

Где получить новый полис ОМС

Здравствуйте! Скажите, где я могу получить новый полис обязательного медицинского страхования, если прописан в области, а живу и работаю в Томске?

Владимир Данилович, Томск

КозловОтвечает Виктор Козлов, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования ­Томской области

Получить полис ОМС граждане, прописанные в области, могут и в городе Томске в любой страховой компании, работающей в системе обязательного медицинского страхования. Для получения полиса ОМС необходимо прийти в головной офис компании или пункт выдачи полисов ОМС и подать заявление лично либо через своего представителя по доверенности. Обычно это занимает не более получаса времени. Срок изготовления полиса – 30 рабочих дней. На время изготовления полиса ОМС единого образца в страховой компании выдадут временное свидетельство, по которому также можно получать медицинскую помощь.

Страховые компании:

• томский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», тел. 8-800-100-07-02;

• ООО «Страховая компания «Медика-Томск», тел. 8-800-350-22-33;

• филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Томске, тел. 8-800-555-88-03.

 

Закон не отменяет бесплатную медицину, а разграничивает услуги

В новом законе прописано право всех граждан России на бесплатную медпомощь, в том числе паллиативную, и введены единые стандарты ее оказания, уточняется порядок оказания платных медуслуг. В частности, не может быть платной скорая помощь. При этом у многих людей бытует мнение, что новый закон отменяет бесплатную медицину. Так ли это?

Полис – это тоже деньги

Марианна Кублинская, начальник отдела качества и безопасности медицинской помощи Департамента здравоохранения ТО
Марианна Кублинская, начальник отдела качества и безопасности медицинской помощи Департамента здравоохранения ТО

– Нет, новый закон не отменяет бесплатную медицину. Он всего лишь четко разграничивает платные и бесплатные медицинские услуги. В законе разъяснены эти понятия. Так называемых бесплатных услуг не существует. В любом случае за них кто-то платит – государство, Фонд ОМС либо пациент с использованием полиса добровольного медицинского страхования. Но услуги, например, в рамках действия полиса ОМС оказываются бесплатно для гражданина. Согласно закону для сохранения прав всех граждан РФ на бесплатное получение медицинской помощи теперь все государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, оказывающие платные услуги, обязаны иметь отделение платных услуг, то есть не должно быть разницы – оплачивает ли человек медицинские услуги из собственного кармана или приходит за услугой с полисом ОМС. Полис – это, условно говоря, те же деньги, которые получит лечебно-профилактическое учреждение за оказанную услугу, только в другой форме. Поэтому и медицинская помощь должна оказываться в соответствии со стандартами, иначе Фондом ОМС будут наложены штрафные санкции. Все это исключает возможность подмены программы бесплатной медицинской помощи платными услугами.

 Важнейшее положение закона – введение универсальных порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Первые будут обязательны к исполнению для всех медицинских учреждений с 2013 года, вторые – только для участвующих в программе госгарантий. Стандарты и порядки будут выполнять несколько функций. Во-первых, они гарантируют необходимый минимальный уровень бесплатной медицинской помощи, который должен быть одинаковым во всех регионах страны. Во-вторых, регламентируют этапность оказания медицинской помощи и необходимый уровень оснащения оказывающих ее медучреждений.

Стандарты – не догма для врача

Иван Деев, первый заместитель начальника Департамента здравоохранения ТО
Иван Деев, первый заместитель начальника Департамента здравоохранения ТО

– Закон предусматривает и тот факт, что стандарты медицинской помощи не могут быть догмой для врача. Врач имеет право действовать в интересах пациента и назначать любое необходимое исследование и лечение. В связи с введением стандартов изменятся и принципы финансирования здравоохранения. Если раньше оно происходило на принципах финансовых нормативов, то теперь на основе стандартов. Стандарты будут обсчитываться, на их основе появятся обоснованные тарифы, утверждаемые федеральным центром. Новый подход позволит рассчитать адекватное финансирование. А значит, значительно повысить качество, доступность и объем медицинской помощи, предоставляемой бесплатно. Это означает, что если учреждение «заявилось» на определенный вид деятельности, то оно будет соблюдать определенный порядок: наличие оборудования, условий оказания медицинской помощи и т.д.

 

Горячая линия Департамента здравоохранения ТО по вопросам качества и доступности медицинской помощи: 8 (38-22) 51-55-03.

 

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

 

Федеральные и региональные стандарты оказания медицинской помощи можно посмотреть на сайте Департамента здравоохранения ТО: dzato.tomsk.ru