Пилотный: прерванный полет

Суровые реалии жизни заставили чиновников отступить от стройной теории модернизации томского здравоохранения

 Сразу оговоримся: на макроуровне у нас полный порядок. Показатели, демонстрирующие итоги реализации пилотного проекта по модернизации здравоохранения Томской области (где даны в сравнении итоги 2005-2007 годов и ожидания на 2008-й) внушают оптимизм и убеждают в правильности выбранного пути. Рождаемость и продолжительность жизни в области потихоньку растут, смертность сокращается (больничная летальность остается прежней), уровень госпитализации и средние сроки пребывания больного на койке практически не меняются. Врачебных посещений стало меньше, но какая в том беда, если общая заболеваемость идет на спад? Вот разве что скорой пришлось в 2007 году поработать чуть интенсивней…

Но что нам этот макроуровень и эта положительная в целом динамика, когда речь идет о личном нездоровье и о возмутительных ситуациях, в которых нарушают наши права? Глупо утешаться позитивной «средней температурой по больнице» в тот момент, когда оплачиваешь из своего кармана вполне заурядные и теоретически бесплатные медицинские услуги. А ведь приходится оплачивать, потому что иначе ты их получишь не сейчас, когда болен, а через месяц, когда подойдет твоя очередь на анализ или к узкому специалисту. Отсюда вопрос: стало ли томское здравоохранение в реальности эффективней, доступней, качественней и добрее к пациенту в результате реформирования, начатого в 2006 году? И если не стало, то зачем он нам, этот пилотный проект, ТАК модернизирующий нашу медицину? В дискуссиях на эту тему поломано уже немало копий…

Помешал менталитет?

— Я не совсем разделяю оптимизм разработчиков пилотного проекта, которые определили целями его реализации повышение качества и доступности оказания медицинской помощи, – удивил решительным началом разговора на больную тему заместитель губернатора по социальной политике Сергей Ильиных. – Потому что для этого нужно и другие изменения произвести: нормативные, материальные, качественные. Ведь от того, как построена система взаиморасчетов в здравоохранении, устаревший УЗИ-аппарат в областной детской больнице не станет новым… К сожалению, пока не изменилось и отношение к своей работе, к больным всех врачей и всех руководителей здравоохранения.

Итак, власть констатирует: расчет на то, что рыночный механизм непременно обеспечит появление у врача мотивации к хорошей работе, что сделает медуслуги более качественными, не оправдался. Пока, во всяком случае. Хотя…

Cхема-то логичная

— Чего мы хотели? – продолжает Ильиных. — Уйти от финансирования по смете и из разных источников, сделать его прозрачным и мотивированным. 76 учреждений, которые участвуют в программе госгарантий (включая частные), стали получать средства только из фонда ОМС. Мы рассчитали дифференцированный подушевой норматив (то, что получает фондодержатель-поликлиника за прикрепленное население) и тарифы на оплату медицинской помощи (исходя из себестоимости оказываемых в каждом медучреждении услуг). Учреждение-фондодержатель, за которым закреплено население, оказывает услуги само либо как заказчик рассчитывается с другими учреждениями-исполнителями.

Пилотная лодка разбилась о быт

Что на практике? Дефицит средств в областном здравоохранении в части выполнения территориальной программы госгарантий – порядка 23 процентов, это почти 1 млрд. рублей. Как руководители больниц и поликлиник «закрывают» эту миллиардную дыру? Да всеми возможными способами: не принимая всех желающих, экономя на составе услуг, сокращая количество дней в стационаре, банально недокармливая пациентов.

Самый распространенный вид экономии – отсутствие ремонта и обновления оборудования.

Понятно, что все это не способствует расцвету медицины.

— Это правда: мы вынуждены регулировать объемы оказываемой помощи, а значит, она доступна не всем желающим, — соглашается вице-губернатор. — Но ведь так было всегда! И в прошлые годы медпомощь была также лимитирована. Все регулировалось очередями, талончиками, предварительными записями…

Это легенда – то, что фондодержатели-поликлиники начали деньги у себя придерживать, не направляя больных на необходимую госпитализацию. Где тогда они, эти деньги? Общий оборот томского здравоохранения — 4 млрд. Кто-то из фондодержателей уложился в свой фонд, кто-то нет. На всех фондодержателей вышло всего 50 млн. рублей такой «экономии». О чем это говорит? О «ювелирном» планировании.

Я убежден: пилотный проект снизил доступность медицинских услуг для тех, кто в ней не нуждался: кто любит полежать, отдохнуть в больничке после копки картошки. 30 процентов стационарных коек, которые раньше, по сути, были социальными, сегодня становятся полноценно лечебными…

Вынужденный откат

Более всего томичей – больных и здоровых – возмутила такая «модернизация»: правом выписать рецепт, направить человека к узкому специалисту, на анализы, в стационар был наделен только участковый терапевт. Участковый стал первой и последней инстанцией, вершителем судеб больных, экспертом по всем болезням. Но был ли он готов к этой роли всевластного диспетчера? Разумеется, нет: терапевты захлебнулись в работе, а пациенты – в очередях…

— Это раньше участковый был диспетчером и «выдавателем» справок, – не соглашается Сергей Ильиных. — Теперь же у него появилась реальная ответственность за свои решения. Если врач будет раздавать направления всем желающим, он, вероятно, вылетит с работы. А если не даст тому, кто в этой помощи нуждался, он лишится всех званий и перестанет быть врачом. Мы запустили механизм ответственной позиции.

Тем не менее от этой самой скандальной ипостаси фондодержания – все через терапевта – областной департамент здравоохранения вынужден был отказаться еще в конце прошлого года! В медучреждения тогда был направлен соответствующий приказ. И что же? В ряде поликлиник врачи его игнорировали. Месяц назад облздрав вынужден был продублировать приказ о том, что теперь пациентам не обязательно идти на прием к участковому за направлением к узкому специалисту, талончик они должны получать беспрепятственно в регистратуре.

Так кто диспетчер?

Все «ужасы фондодержания», по мнению Ильиных, родились исключительно из-за неспособности некоторых главврачей грамотно организовать работу поликлиник и низкого уровня квалификации ряда (не всех!) терапевтов.

Жизнь продемонстрировала вице-губернатору много разных историй. Как человек приходил в одну поликлинику три раза за один день за талончиками на три анализа. Или, наоборот, про терапевта в другом учреждении, которая сама звонит в регистратуру и записывает пациента к узкому специалисту. Про общее для всей поликлиники сетевое расписание, куда доктора со своих компьютеров вносят фамилии нуждающихся в приеме…

— Что, это требует особых вложений? — спрашивает заместитель губернатора. И сам отвечает: — Нет, всего лишь человеческого отношения к больному. Наладить работу регистратуры – это элементарный менеджмент. Никакой пилотный проект на это не влияет. И любой завполиклиникой в силах это организовать.

Кто защитит больного?

Регуляторы и противовесы – самый непростой вопрос:

— Я дал поручение о стопроцентной экспертизе детских «ненаправлений», — рассказывает Сергей Ильиных. – Родительские жалобы проверяли: ни один случай необходимости в госпитализации не подтвердился.

В норме роль защитника прав больного должна выполнять страховая компания. За рубежом страховщик, желая сэкономить свои деньги, сам будет вас напрягать, расспрашивая, чего вам в больнице делали, чего не делали, что сказал и как обошелся с вами врач… Там заложен экономический мотив: чем вы здоровей, тем выгодней страховщику. Сергей Ильиных вздыхает:

— У нас этого нет, к сожалению. У нас страховая компания – финансовый посредник, сборщик средств. Точно так же эти средства мог бы собирать фонд ОМС… Где мотив беречь застрахованного? Где результаты? Ну, отчитываются они о своих формальных экспертизах… Мы настаиваем: исследование каждого случая нужно проводить не по конкретному эпизоду, а с учетом истории болезни. Например, человек заболел, его не лечили, он стал хроником, доходил до того, что уже ногу надо отрезать. Хирург указывает симптомы: черная нога, вздутые вены, давление… Правильно он принял решение ногу отрезать? Конечно, правильно! А за то, что пациента до такого состояния довели его коллеги на более ранних этапах, кто ответит?

— Так сейчас созданы прекрасные условия именно для такого развития событий!

— Ситуация и прежде была такой! Разница в том, что раньше врач ни за что не отвечал. Мы не могли его обвинить в том, что он довел пациента до тяжелого состояния, нанес ему вред. А теперь ко мне приезжает заведующая поликлиникой и говорит: «Этот ваш пилотный проект плох, я отказываюсь в нем участвовать! Почему это я теперь должна нести ответственность за здоровье пациента, с какой стати, объясните мне? Я же не виновата, что больной, попавший в стационар в экстренном состоянии, ко мне прежде не ходил!»

Понимаете? Для многих это так трудно – заставить себя отвечать за больного…

 

Наладить работу поликлиник — это элементарный менеджмент.

 

Статистика уверяет, что количество платных услуг в области с 2005 года практически не изменилось – в среднем они составляют примерно 8 процентов от общего бюджета ЛПУ.

 

Пациентам не обязательно идти на прием к участковому за направлением к узкому специалисту, талончик они должны получать беспрепятственно в регистратуре.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

один × 5 =