Фонд ОМС приблизил деньги к пациентам

Жители Томской области, у которых возникают проблемы со здоровьем, постоянно сталкиваются с тем, что в поликлиниках им предлагают выбор: либо долго ждать очереди на обследование или госпитализацию в стационар, либо лечиться и обследоваться платно. «Лимит кончился», – объясняют врачи необходимость ждать месяц-другой, чтобы получить услугу бесплатно.

С 1 июля таких проблем быть не должно, так как Территориальный фонд ОМС Томской области изменил схему финансирования медицинских услуг с таким расчетом, что у врачей не будет заинтересованности экономить направления на госпитализацию и дорогостоящие обследования.

Либо жди, либо плати

КозловКак пояснил «ТН» директор Территориального фонда ОМС Томской области Виктор Козлов, сейчас оплата стационарной помощи осуществляется по клинико-статистическим группам. Все заболевания разбиты на 211 групп, и у каждой есть своя стоимость лечения в стационаре. Чем лечение сложнее, тем дороже оно стоит.

С 2006 года каждая поликлиника получала средства из фонда ОМС и сама рассчитывалась за лечение ее пациентов в стационаре, за обследование их в кабинете магнитно-резонансной томографии (МРТ) и за прочие дорогостоящие исследования.

– Это приводило к тому, что поликлиника, выдавая направление на госпитализацию в стационар, могла в итоге заплатить больше, чем рассчитывала, – рассказывает Виктор Козлов. – В стационаре пациентам ставили более тяжелый диагноз, его лечение становилось дороже, и поликлинике приходилось перечислять стационару больше денег. А лимиты на госпитализацию и дорогостоящие исследования у поликлиники ограничены. Соответственно, врачи давали направления на госпитализацию не всем, кто в ней нуждается, так как боялись, что у поликлиники не хватит средств рассчитаться со стационарами.

Поэтому пациентам часто приходилось делать выбор: либо ждать очереди (зачастую по нескольку месяцев), чтобы получить услугу бесплатно, по полису ОМС, либо лечиться и обследоваться за свои деньги, но сразу.

– Проблема действительно была большая, – подтверждает заместитель главного врача больницы № 2 по медицинской части Елена Крапчетова. – Дали, допустим, вам 12 тыс. рублей, по тысяче на одного пациента. И вы можете потратить только эти 12 тыс., госпитализировав 12 человек. А потребность у вас на 15 тыс. рублей. Значит, остальные три человека становятся в очередь. Это недовольство, проблемы, нервотрепка для пациентов, врача, заведующего, которые становятся заложниками этой ситуации. В первую очередь, естественно, страдают пациенты, которые вынуждены ждать госпитализации месяц-другой.

По словам Елены Крапчетовой, кроме нехватки средств существовала еще одна проблема. Направление на госпитализацию врач дает пациенту на основании одного диагноза, а в стационаре пациенту ставят другой диагноз. И лечение по новому диагнозу стоит, например, уже не одну тысячу, а две. Значит, поликлиника вынуждена перечислять стационару больше средств, чем планировала. Это происходило как по объективным причинам, когда у пациента действительно выявляли новые заболевания, так и по субъективным, когда стационару выгоднее лечить пациентов по более дорогой цене.

Скорая помощь для плановой госпитализации

Многие врачи пытались решить проблему, госпитализируя пациентов в стационары через скорую помощь или советовали пациентам обратиться в приемный покой самостоятельно. В этом случае лечение людей в стационарах оплачивала не поликлиника, а напрямую страховые компании.

– Практика показывает, что обычно соотношение между плановой и экстренной госпитализацией примерно равное, 50 на 50%, – рассказывает глава томского фонда ОМС. – А в нашей области примерно 80% пациентов госпитализируют по экстренным показаниям и только 20% – в плановом порядке.

Практику, когда пациентов госпитализировали по скорой помощи, Елена Крапчетова отрицает.

– В приемном покое работают специалисты, которые видят, экстренный этот случай или плановый, – говорит она. – Поликлинический доктор мог написать в направлении все что угодно, но если это не экстренный случай, то госпитализация все равно была плановой и средства шли в стационар из поликлиники.

1

 

2

Без посредников

– Поэтому было принято решение изменить со второго полугодия этого года механизм расчетов со стационарами, – поясняет Виктор Козлов. – С первого июля лечение в стационаре оплачивают напрямую страховые компании. Стационар будет выставлять счет страховой компании, которая будет рассчитываться с ним. То есть мы убрали лишнее звено в виде поликлиники. И врачи теперь смогут давать направления на госпитализацию всем, кто в ней нуждается.

Теперь поликлиникам и пациентам станет намного легче, так как направление на госпитализацию можно давать всем, у кого есть показания, без ограничений. Правда, перекос может возникнуть со стороны стационаров, так как поток пациентов у них вырастет.

– Чтобы этого избежать, мы уже планируем делать так, чтобы госпитализация была обдуманной, – говорит Елена Крапчетова. – Не по желанию пациента, который хочет пройти лечение в том или ином стационаре, а по показаниям и результатам обследований.

Днем дешевле

Сотрудники фонда ОМС понимают, что количество направлений на госпитализацию сейчас резко вырастет, а количество койко-мест в круглосуточных стационарах ограничено. Тогда проблема с очередями все равно останется. И нашли способ, как избежать этой проблемы до того, как она возникнет.

– Мы более чем в два раза увеличили финансирование дневных стационаров, – рассказывает Виктор Козлов. – Чтобы всех пациентов, кто по медицинским показаниям может ночевать дома и ходить на лечение в больницу, по максимуму направляли в дневные стационары. Тогда в круглосуточных стационарах освободятся места для тех, кто действительно нуждается в круглосуточном пребывании в больнице. И экономически это выгоднее, так как лечение в дневном стационаре дешевле, чем в круглосуточном.

– Кроме того, у нас работает информационная система, которая позволяет поликлиникам получать оперативные данные о наличии мест во всех стационарах, – добавляет начальник управления развития Территориального фонда ОМС Томской области Алена Комиссарова. – В каждой поликлинике есть сотрудник, который отслеживает ситуацию в стационарах, и врачи имеют возможность давать пациентам направления в те стационары, где есть свободные места.

Не спешите платить

Механизм финансирования дорогостоящих обследований, таких как МРТ, компьютерная томография, коронаровентрикулография, сцинтиграфия и т. п., пока не изменился. Но объем финансирования увеличился в разы.

– Теперь этих средств должно хватать всем, кто нуждается в этих обследованиях, – считает Виктор Козлов. – Так что врачи могут спокойно давать своим пациентам направления на эти дорогостоящие виды обследований, если считают, что это действительно нужно.

Если вдруг кому-то врач говорит, что нужно, например, обследоваться в кабинете МРТ, а письменное направление не выписывает, то не надо спешить пройти это обследование платно. Сначала стоит сообщить об этом в свою страховую медицинскую компанию или напрямую в фонд ОМС. Независимые специалисты осмотрят пациента и установят, нужно проводить то или иное обследование или нет. Если нужно, то обследование будет проведено бесплатно, по полису ОМС.

– Во всех случаях, когда действия медиков вызывают у вас сомнение, в первую очередь надо обращаться в свою страховую компанию, – советует Виктор Козлов. – Там вам подскажут, что сделать, так как заинтересованы в том, чтобы вас лечили правильно. Если не получили ответа в своей компании – обращайтесь в фонд ОМС.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.