Анатолий Алексеев
Говорят, что слово лечит порой не хуже патентованных лекарств. Все мы время от времени бываем пациентами и знаем, что хороший доктор – это добрый врач, который к твоим проблемам отнесется со всем профессиональным тщанием. У врача прежде всего ищем сочувствия и внимания. Но всегда ли у доктора есть на это время? Недавно Минздрав подготовил предложения по новым нормам времени приема. На осмотр пациента у участкового педиатра и терапевта должно уходить в среднем 9–10 минут, у врача общей практики дюжина – 12 минут. Сейчас этот документ «Отраслевые типовые нормы времени приема одного пациента врачом-педиатром участковым, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом)» обсуждается общественностью вместе с экспертами Национальной медицинской палаты. Далее будет апробироваться в 15 пилотных регионах. Ничего пока страшного. Но тревожные предчувствия уже разнеслись как круги от брошенного в воду камня.
У меня талончик к терапевту на 10.20. Записаться удалось по телефону за 10 дней до сегодняшнего визита. В поликлинику меня привела необходимость взять направление к узкому специалисту. Пришел ровно ко времени, возьму бумажку, и вся недолга. В просторном коридоре чисто, удобные сиденья вдоль стен. Чего греха таить, многие поликлиники обновились и даже сайдингом модным обзавелись. Приятно сравнить с былым плачевным состоянием. Но радости от этого не возникло, потому что у заветной двери очередь. Молчаливая, скорбная, внутренне напряженная, внешне раздраженная и готовая к борьбе за права. Вдруг я льготник и потребую пропустить? К моему подошедшему талонному времени передо мной еще четверо. Ну что ж, раз так, извлечем из этого общественную пользу, проведем свой хронометраж визита. Благо перед глазами четыре кабинета участковых терапевтов…
Больной хронометраж
Нормативы по времени приема в поликлиниках ранее были, труд врача всегда нормировался. Но в конце 1980-х годов их отменили, и с тех пор каждый регион и каждое медучреждение регулируют продолжительность приема самостоятельно в зависимости от численности населения, наличия или отсутствия нужных специалистов, нагрузки на одного врача.
– За прием участковый должен принять четыре человека в час, – любезно пояснила Елена Крапчетова, заместитель главного врача томской больницы № 2. – Первичный прием может длиться дольше. Предполагается, что за 4–5 часов доктор должен принять всю дневную сетку пациентов и далее отправиться на обход участка с нормой шесть посещений по вызову больных. 12 минут в принципе мало. Надо же не только поставить диагноз, назначить лечение, но и провести профилактическое консультирование. Больше всего времени отнимает рутинная работа. Хоть и оказывает существенную помощь компьютерная программа «Барс. Медицина», но она все же не быстрая, на заполнение разных форм, выписывание рецептов и направлений все равно уходит масса времени. Сколько оптимально нужно времени на больного? Если нормально и не спеша, доходчиво объяснить человеку, что врач от него хочет, то минимум 20 минут. Но в это время за дверью постепенно выстраивается очередь, потому что врач обязан принять и внеплановых посетителей – льготников, участников войны, призывников… Опять же с гриппом, ОРВИ доктор обязан принять больного в течение часа.
Узкий специалист по правилам должен принять в день несколько больше пациентов – до 23 человек. Хватает ли времени на всех? Как рассказал врач-уролог одной из крупных томских поликлиник, на прием больного уходит около 20 минут. Этого времени очень мало.
– На пациента я не смотрю, пока он отвечает на мои вопросы, я ввожу данные в компьютер. Из всего времени на осмотр и манипуляции, иногда весьма непростые, остается 5–7 минут. Что делать, приходится увеличивать время. Не скажешь ведь больному, лежащему на кушетке: твое время кончилось, ступай! Но за дверью начинает напрягать очередь – стучат в дверь, пытаются зайти, проверить, не чай ли я пью? Люди ожесточены, порой и ветеранов не пропускают. Вообще же для нашей специальности идеальное время приема 30 минут…
Между тем мой подсчет продолжался. Из одной двери дама вышла через 10 минут, из другой мужчина, на радость вконец приунывшей очереди, через 43 минуты, из третьей бабушка через 17 минут. Далее разброс был примерно такой же – 15, 22, 9, 30. Атмосфера заметно сгущалась, лица темнели, люди нервничали, терпение кончалось – старожилы и горемыки, в том числе и я, ожидали уже больше часа. Когда я все же перешагнул заветный порог, от счастья время физически остановилось, по ощущениям, был в кабинете врача всего миг. Только после, выйдя, глянул на часы: опрос, измерение давления, заполнение нужной бумаги и запись в медкарте заняли 19 минут. Возможно, близко к искомой цифре. Да, не забыть, еще 7 минут на очередь за подписью к главному врачу. Да, ладно, пусть это будет бонусом.
Хорошо, такова ситуация в муниципальных учреждениях, а как в частных поликлиниках? В ЦСМ, что на улице Трифонова, 22, очередь к терапевту и специалистам была, но небольшая, по 2–3 человека. Как мне сказали в регистратуре, нормативов на прием нет, врач сам решает, сколько времени необходимо на данного больного. Да и талончиков нет, больной приходит, когда ему удобно. Заплатив предварительно деньги, конечно.
Четко регламентированных нормативов на прием и консультирование пациентов нет в некоторых федеральных центрах, как, допустим, в НИИ кардиологии, специалисты действуют исходя из ситуации. Там ошибаться нельзя, все же большая наука, прецедент может породить неверные методики лечения.
Или норматив есть, как в центре реабилитации «Ключи», но, с точки зрения массовой практики, весьма роскошный.
– По инструкции на первичный осмотр у нас отводится 40 минут, – рассказывает Елена Плеханова, пульмонолог высшей категории, кандидат медицинских наук. – Но для себя я поставила планку 50 минут. Этого времени хватает на прием пяти пациентов в день. На вторичный прием уже меньше. Если честно, то как доктор благодарна Богу за то, что профессионально могу спланировать свою работу: от диагноза до лечения. Больного нельзя полноценно вылечить, если дотошно не узнать о большинстве нюансов его проб-лем со здоровьем. Много ли информации можно получить о человеке в поликлинике за 7 минут общения? Или врачу-педиатру о маленьком ребенке за 9 минут? На мой взгляд, время работы с больным можно увеличить, если освободить врача от работы, которую он не должен делать. Как за рубежом.
Придет ли панацея?
Кстати, а как у них? Ответ, возможно, кого-то разочарует, но время и деньги там считают одинаково важными. В большинстве европейских стран, коих принято считать развитыми, время на визит рассчитано в среднем около 15 минут.
Вот и получается, что у нас будет все вполне по-европейски. Только есть небольшая разница. Там всю предварительную работу по сбору анализов, подготовке анамнеза и просто всю бумажную работу проводят специально обученные люди – парамедики. Врач, глядя на больного, получает все данные и принимает оптимальное решение. От положенной четверти часа отнимаются только секунды на мытье рук.
По мнению директора департамента медицинского образования Минздрава РФ Татьяны Семеновой, этот норматив не предполагает жесткой регламентации: Минздрав предлагает брать его за основу при планировании работы лечебного учреждения. Ну тогда что огород городить, ведь, в принципе, ничего не меняется. Убрать бы этот нестрогий фактор, как пятое колесо из телеги. Ан нет. Как утверждается, одним из мотивов введения норматива стало желание разгрузить врача на приеме. Для этого предлагается открыть сестринские кабинеты доврачебного приема. Медсестра вполне может провести простые, но необходимые манипуляции: измерить температуру, давление, провести самый простой осмотр. А главное, заполнить кучу бумаг. Говорят, что эксперимент уже был проведен в Самарской области и признан удачным.
Кто же выиграет? Или как это по-врачебному, на латинском – сui prodest? Cui bono? Кому же станет выгодно? Пациентам? Сомнительно. Сколько воды утечет, пока по замыслу Минздрава систему оптимизации времени приема у врача создадут. Да и денег сколько потребуется? Зато сразу хорошо будет системе ОМС. За час оплачивать прием не четырех, а уже пяти больных согласно регламенту. Новая норма заставит доктора работать откровенно бегло, формально, а фиксировать на бумаге нечто большее, чем на самом деле. Иначе зарплату не оправдаешь. Вот тут-то закрадывается сомнение: а так ли хорошо будет в сказке про панацею?
Профессиональная общественность предлагает ввести совсем другие нормативы: для первичного осмотра взрослого человека, включая осмотр гинекологом, – 40 минут, повторный прием – 20 минут, ребенка – до 50 минут.
Знаете, сколько занимает первичный прием у врача-гомеопата? Не меньше трех часов, а отслеживание приема лекарства больными – до часа. Может, поэтому их не признает официальная медицина? Больно качественное лечение получается.