Архив метки: ОМС

Полис ОМС для новорожденного

Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных управления развития ОМС Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Томской области
Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных управления развития ОМС Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Томской области

У нас в семье радостное событие – родился ребенок. Как получить полис ОМС новорожденному? Смогу ли я получить полис ОМС на новорожденного ребенка в Томске, если я прописана в другом городе?

Ирина, Колпашево

– Для получения полиса ОМС новорожденному ребенку один из родителей должен обратиться в страховую медицинскую организацию. На территории Томской области осуществляют деятельность в сфере ОМС две страховые медицинские организации – Томский филиал АО «СК СОГАЗ – Мед» и филиал АО «МАКС-М» в Томске. Там нужно предъявить паспорт, свидетельство о рождении ребенка и СНИЛС ребенка (при наличии). В день обращения будет выдано временное свидетельство, а в течение 30 рабочих дней будет изготовлен полис ОМС единого образца.
Кроме родителей и опекунов полис ОМС могут получить бабушка, дедушка или другие родственники. Но придется дополнительно предъявить доверенность от родителей (оформленную в простой письменной форме и не требующей нотариального заверения), дающую право выступать представителем ребенка при оформлении полиса ОМС, свидетельство о рождении ребенка, СНИЛС ребенка (при наличии) и паспорт представителя.
Отсутствие регистрации по месту жительства (пребывания) у родителей не является препятствием для получения полиса ОМС новорожденному.

Как быть, если не дают сменить участкового педиатра?

Меня не устраивает участковый педиатр. В поликлинике отказываются прикрепить нас на другой участок, объясняя это их загруженностью. Правы ли в поликлинике? Как нам быть в этой ситуации?

Алина, Томск

yastrebova_novaya
Наталья Ястребова, начальник Управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования ­Томской области

– Выбор врача при оказании медицинской помощи в медицинских организациях осуществляется в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н.

Вам необходимо лично или через своего представителя обратиться в выбранную медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе. При подаче заявления нужно предъявить оригиналы следующих документов.

1) для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

– свидетельство о рождении;

– документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

– полис ОМС ребенка;

2) для граждан РФ 14 лет и старше:

– паспорт гражданина РФ или документ, его заменяющий;

– полис ОМС;

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем терапевтов и педиатров (в том числе участковых), врачей общей практики или фельдшеров, а также с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания указанных работников при оказании ими медпомощи на дому.

Медицинская организация, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления, должна подтвердить указанную в нем информацию. В течение двух рабочих дней после этого руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой, телефонной, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

Можно ли перейти от одной медицинской страховой компании к другой?

ОМС Могу ли я перейти из одной медицинской страховой компании, работающей в системе ОМС, в другую и какая между ними разница?

Остап, Асино

yastrebova_novaya
Наталья Ястребова, начальник Управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– Законом предусмотрено право выбора гражданином страховой медицинской организации (СМО). Согласно статье 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин имеет право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места жительства (при переезде в другой регион) путем подачи заявления во вновь выбранную СМО.

В настоящее время на территории Томской области в сфере обязательного медицинского страхования работают две страховые медицинские организации: Томский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и филиал АО «Макс-М» в Томске. Они осуществляют свою деятельность на основе единых законов, правил и требований. Полисы, выданные этими СМО, дают одинаковые гарантии застрахованным гражданам при получении бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС.

 

Нужно ли платить за услуги ОМС, если сумма превышает определенную норму?

yastrebova_novaya
Наталья Ястребова, начальник Управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования ­Томской области

Знакомая из другого региона рассказывала, что на приеме у педиатра им дали корешок от квитанции по оплате в качестве информации о том, сколько стоило их лечение. Педиатр сообщила, что за год сумма лечения не должна превышать определенной суммы, а все, что будет свыше, оплачивают родители. Это особенность региона, в котором живет моя знакомая, или новые правила в системе ОМС?

– Здесь речь идет, скорее всего, о справке о стоимости лечения. Эта справка носит информационный характер, не является платежным документом и тем более не предполагает какой-либо оплаты медицинских услуг за счет личных средств граждан. Информирование пациентов о стоимости оказанных им медицинских услуг необходимо для формирования у граждан объективного представления о затратах на оказанную им медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на всей территории РФ, поэтому никаких «особенностей региона» быть не может. Полис ОМС гарантирует право застрахованных по ОМС лиц на получение медицинской помощи на всей территории нашей страны в объеме базовой программы ОМС и в объеме Территориальной программы ОМС на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС. Бесплатная медицинская помощь для граждан гарантируется государством на основании вышеуказанных документов в определенных объемах, видах и условиях ее оказания.

Медицинские услуги по полису ОМС не ограничиваются по стоимости – пациент получает их в зависимости от медицинских показаний.

Нужны ли здравоохранению частные страховые компании

medicine761_1

На прошлой неделе президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль выступил на заседании Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, предложив ликвидировать «ненужную систему» страховых компаний, работающих в системе ОМС. По его словам, эти компании «как пиявки, сидят на нашем теле и не приводят к улучшению качества и доступности медицинской помощи».
«Сегодня в одном нашем учреждении 12 страховых компаний. Каждая приходит в свободное для себя время, отрывает от работы. И, по сути дела, на качество оказания помощи не влияет. Это только внешнее оформление документов», – заявил Леонид Рошаль.
По его мнению, страховая система необходима здравоохранению страны, однако ни одна из действующих страховых компаний не имеет представления, «что это такое в наших сегодняшних условиях». Эксперты «ТН» отвечают Леониду Михайловичу.

Так однозначно говорить нельзя

kozlov
Виктор Козлов, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– Законодательно закрепленные функции страховых медицинских организаций (СМО) имеют важное значение в здравоохранении и обязательном медицинском страховании. Страховщики обязаны вести учет застрахованных лиц, заниматься выдачей полисов ОМС, проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также защищать права граждан на бесплатную доступную качественную медицинскую помощь, в том числе и в судах. За 2016 год в СМО поступило более 40 тысяч обращений застрахованных лиц, из них около 460 жалоб. Всех обратившихся специалисты СМО проконсультировали, все жалобы рассмотрены (61% обоснованных) и удовлетворены в досудебном порядке. Из них 125 с материальным возмещением медицинскими организациями денежных средств застрахованным лицам на сумму 373,1 тыс. рублей. В результате рассматриваемых в судебном порядке спорных случаев удовлетворено шесть исков, сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 2,37 млн рублей.
В последнее время предпринимаются различные меры, чтобы усилить роль СМО в системе ОМС, повысить качество их работы. Например, был повышен порог уставного капитала СМО: чтобы на рынке остались только сильные игроки, которые могут в полной мере выполнять возложенные на них обязанности. В прошлом году был создан так называемый институт страховых представителей. Практика показывает, что наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система ОМС.  Не зная своих прав, они не умеют их защищать.


Частные компании – это лишнее звено

Татьяна Соломатина
Татьяна Соломатина, депутат Государственной думы РФ, член комитета ГД по охране здоровья, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ

– В принципе, где-то я с Рошалем согласна. Не на 100%. Но менять структуру нужно. Я считаю, что страховые компании не выполняют своей основной функции, а именно – не могут гарантировать качество и сервис оказания медицинской помощи. По сути, они только собирают деньги и выдают страховые полисы. Зачем для этого держать целую структуру, причем частную?
В целом по России только на ее содержание тратится порядка 50 миллиардов рублей. Это колоссальная цифра. Считаю, что коммерческие страховые компании – лишнее звено между бюджетом, Фондом обязательного медицинского страхования и пациентом. Частный бизнес по определению ориентирован на получение прибыли, и медицинские страховые компании не исключение. Прибыль они извлекают разными способами, в том числе за счет штрафных санкций. Определенная часть денег, которую лечебные учреждения платят за различные нарушения (большей частью они касаются оформления документации), возвращается в больницы и идет на приобретение инвентаря, оборудования. Но часть остается у компаний. Это государственные деньги, и они должны работать на государство.
Просто взять и закрыть частные компании нельзя. Необходима альтернативная структура. Я бы передала эти функции Фонду ОМС. Например, можно создать в рамках фонда отделение по контролю за качеством оказания медицинской помощи.
В том, что система медицинского страхования нуждается в реформировании, никого особо убеждать не надо. В первую очередь тех, кто работает непосредственно в ЛПУ. Но, чтобы произошли изменения, нужны волевые решения. Мы знаем, кому принадлежат частные компании, работающие на рынке медстрахования, и понимаем, что это будет непросто. Но необходимо.


Пусть занимаются добровольным страхованием!

bajtinger
Владимир Байтингер, директор НИИ микрохирургии,

– Высказывание Леонида Михайловича вырвано из контекста. Согласен с предложением ЦБ РФ, что страховые медицинские компании не должны быть посредниками между Фондом обязательного медицинского страхования и лечебными учреждениями. Они должны работать с реальными страхователями. Им нужно заниматься добровольным медицинским страхованием и ни в коей мере ОМС! Это прерогатива ФОМС. Это наши налоги! Нельзя доверять наши налоги сегодняшним страховым медицинским компаниям, занимающимся посреднической коммерческой деятельностью!

 

 


Страховая – ваш адвокат

pahtusova
Анна Пахтусова, директор Томского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

– Задачи СМО – это прежде всего контроль качества предоставляемой гражданам бесплатной медицинской помощи, защита прав застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, а также информирование граждан о перечне доступных медицинских услуг, в том числе диспансеризации.
Немногие застрахованные имеют представление о своих возможностях в системе ОМС. В 2016 году Минздрав поставил задачу по улучшению качества и доступности услуг СМО для застрахованных. Для этого летом 2016 года на базе страховых компаний был внедрен институт страховых представителей. Они призваны помогать застрахованным в вопросах получения медицинской помощи в системе ОМС, в вопросах порядка и сроках получения медпомощи, в вопросах прикрепления к медицинской организации и выбора врача.
К сожалению, нередки случаи, когда застрахованный сталкивается с вымогательством денежных средств лечащими врачами или ненадлежащим качеством оказанной ему медицинской помощи. Подобные конфликты могут привести к судебному разбирательству. Одной из основных функций страховой медицинской компании является защита прав застрахованных в рамках системы ОМС. Мы при необходимости бесплатно оказываем помощь на всех этапах судебного разбирательства между гражданами и медорганизациями – начиная от подготовки искового заявления до представления интересов застрахованного в суде. Поэтому важно знать, что СМО, в которой застрахован гражданин по ОМС, является его адвокатом.
Взаимодействие с застрахованными гражданами, защита их прав в системе ОМС, предоставление консультаций по вопросам ОМС для специалистов страховой компании «СОГАЗ-Мед» – значимая часть работы.


Важно не кто приходит, а зачем

muzyra
Юрий Музыра, заведующий кафедрой управления и экономики фармации СибГМУ, кандидат фармацевтических наук, доцент

– Как функционера, я Рошаля понимаю. К нему ходят и мешают работать. Но за какой информацией страховая компания приходит в лечебное учреждение? Чтобы узнать, получил ли необходимую помощь пациент, в полном ли объеме и должном качестве, удовлетворен ли он лечением? Если да, то я за то, чтобы она приходила, даже если кому-то мешает. К сожалению, они приходят не за этим. Никто мне не говорит: «Юрий Алексеевич, мы посмотрели ваш лист страховых расходов за квартал – вы несколько раз посетили врача. Вам не оказали должную помощь в первый раз? Вы чем-то не удовлетворены?» Никто такого анализа не проводит.
Или наоборот: кто-нибудь заметил, что я за последние 20 лет практически не обращался за медицинской помощью, что я веду здоровый образ жизни и тем самым делаю благое дело для тех моих сограждан, которым не так повезло со здоровьем? Может, мне предложат в качестве бонуса бесплатный полис страхования от клещевого энцефалита? Ничего подобного. Наши отношения со страховой компанией обезличены, я ее не выбираю, да я ее вообще не знаю, потому что деньги ему плачу не я, а мой работодатель – государство в лице СибГМУ. И если мне что-то не нравится, я иду жаловаться в департамент здравоохранения или в ОНФ, но не к страховщику! Я даже не знаю, где он находится! Тем более я не знаю, куда тратятся мои – государственные! – деньги.
Коль скоро я являюсь носителем какого-то права, в данном случае права на бесплатную, в рамках ОМС, медицинскую помощь, я хочу знать, что кто-то обо мне помнит и заботится. И совершенно не важно, сколько раз он при этом придет в лечебное учреждение. Главное – зачем. Именно это для меня важно как для потребителя.

Жители Томской области могут прикрепиться к клиникам СибГМУ по полису ОМС

У жителей Томской области появилась возможность прикрепления к клиникам СибГМУ для амбулаторного обслуживания по полису обязательного медицинского страхования.

Стать пациентом общей врачебной практики клиник СибГМУ может любой желающий при наличии паспорта, СНИЛСа и действующего полиса обязательного медицинского страхования Томской области. Для прикрепления необходимо лично обратиться часы приема  по адресу: Московский тракт, 6/2 с необходимыми документами.

Общая врачебная практика СибГМУ была открыта летом 2016 года, в ней оборудованы кабинеты врача ОВП, узких специалистов и психолога, процедурный и смотровой кабинеты, выделена комфортная зона ожидания приема.

Клиники СибГМУ являются одним из ведущих многопрофильных учреждений в СФО и предоставляют все виды медицинской помощи: экстренную, амбулаторную, стационарную и высокотехнологичную. Ежегодно в университетских клиниках получают медицинскую помощь более 20 тысяч пациентов из 55 регионов России. Профессиональный состав специалистов Клиник СибГМУ уникален – среди них академики, профессора, доктора и кандидаты наук. Клиники оснащены всем необходимым современным оборудованием: 128-срезовый компьютерный томограф, МРТ, гамма-камера, эндоскопические и УЗИ комплексы, современное оборудование для рентгенологических и эндоскопических исследований и многое другое.

Клиники СибГМУ оказывают медицинскую помощь в рамках системы ОМС и ДМС.

Дополнительная информация и запись на прием 8-800-250-54-43

Минздрав устал предупреждать

kurenie

Инициатива по кардинальному ограничению курения вызвала жаркие споры

В недрах Министерства здравоохранения РФ разработан документ, всколыхнувший общественность, – «Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2017–2022 годы и дальнейшую перспективу». В нем планируется увеличить акцизы на сигареты и запретить потребление табачных изделий всем, кто родился после 2015 года. Проект предполагает введение с 2017 года налога в размере 10% на розничную продажу табачных изделий и электронных сигарет и с 2018 года – «экологического налога» на сигареты. Кроме того, он предусматривает полный запрет на продажу табака после 2033 года людям, родившимся в 2015 году и позднее.

К новшествам можно отнести и предложение об увеличении рабочего дня курильщиков, использовании средств Фонда ОМС на излечение от зависимости, о полном запрете курения в транспорте, а также введение надписей о вреде курения на каждой сигарете. К чему все это может привести?

Производственная необходимость

gordienkoЛидия Гордиенко, инженер-строитель

– Мой стаж курильщика 20 лет – попробовала на день рождения у подруги в 15 лет и втянулась с первого раза. Появились проб­лемы со здоровьем, но бросить не смогу: пробовала – не получилось. Не курила некоторое время до и после рождения ребенка, но привычка взяла свое.

К тому же работа на стройке располагает к перекурам. Спокойно посидеть, поразмыслить над чертежами, пообщаться с коллегами… Выработанный годами алгоритм конструктивной паузы – в это время родилось много решений. У нас никому в голову на производстве не придет считать перекуры временем отсутствия на работе. Это необходимый элемент производства. Передохнул, пошел трудиться дальше. Надо, значит, работать будешь хоть до ночи, чтобы не отстать от графика.

Когда возникают прожекты с глобальными наездами на курильщиков, то становится смешно. Как бы ни росла стоимость сигарет, люди их будут покупать столько, сколько привыкли курить за день, не подвергая себя стрессу и не стреляя у прохожих. Предложение о запрете продавать табачные изделия в маленьких магазинах не сделает наши ряды меньше. Из помещений и подъездов выгнали, теперь все курят на улице. Разве курильщиков сокращение жизненного пространства остановило? Решать проблему с курением надо, но по-другому. И предлагать варианты не сидя в министерских кабинетах, а советуясь с народом.

Дяденька, дай сигаретку

veronikaВероника Рыпчинская, ученица 8 «Б» класса гимназии № 26 Томска

– Для многих взрослых это станет открытием, но сегодня курит чуть ли не каждый второй школьник. Причем активно в это дело ребята втягиваются в 5–6-м классе. И девчонки не отстают от мальчишек. Купить сигареты подросткам совсем не проблема. Если не продадут напрямую, можно взрослого попросить. Отказывают редко. Да и стрельнуть у тех же взрослых можно запросто. Курят школьники по 6–8 сигарет в день. Бегают на переменках за соседние строения, заедают табачный запах жвачкой, брызгаются духами. Мальчишки по этому поводу вообще не комплексуют. Бывает, попадаются с поличным на глаза учителям, и что? Ну вызовут родителей к директору, выговор объявят… Курить из-за этого еще никто не бросил. Разве только в подполье глубже уходят или вейпами – электронными сигаретами – обзаводятся. Где-то находят 3 тысячи рублей, заказывают пыхтелки в Китае.

Сегодня «белые вороны» те, кто не курит. Их пытаются высмеять, унизить, если сразу не дашь отпор. Я открытая противница курения и постоянно пытаюсь убедить друзей и знакомых в том, что табак – это мина замедленного действия. Когда-нибудь она рванет. Даже пару электронных сигарет у своих друзей в отчаянии сломала – мне чуть бойкот не объявили. Запретом, скандалами и наказаниями с курением бороться невозможно. Во-первых, взрослым самим надо бросить курить. А во?вторых, с нами надо разговаривать – открыто, аргументированно, не скрывая возможных страшных последствий курения. И мы обязательно услышим.

Я обеими руками поддерживаю предложение правительства не продавать табак родившимся после 2015 года. Жалко, что мы в эти рамки не попадаем.

К курильщику – по полицейскому?

aboloninАлексей Аболонин, старший научный сотрудник НИИ психического здоровья Томского НИМЦ

– Инициатива Минздрава скорее не концепция, а направление работы. Это определенное преувеличение, и исходит оно не только от медицинского ведомства. Остроту проблемы в своих рекомендациях о вреде курения неоднократно подчеркивала ООН и другие международные организации. Принятый в России в 2013 году закон, запрещающий курение в общественных местах, определенный результат дал. Количество курящих детей и подростков в Томской области снизилось на 5–7%. В других регионах эффект получше. Хотя закон выполняется не в полной мере.

Табачная зависимость по Международной классификации болезней относится к психическим и поведенческим расстройствам. И тогда логично для лечения использовать средства Фонда ОМС. Но, может быть, правильнее направлять эти средства на профилактику курения? Молодым надо постоянно говорить о вреде курения, напоминать, к чему это приводит. Корни тяги к курению лежат в социально-психологической плоскости. Программы по противодействию наркотикам, табаку есть, и они работают, но средств на все явно не хватает. Курит 33% населения России. Мировые бренды вкладывают в рекламу табачных изделий миллиарды долларов. Чтобы достойно им противостоять, надо иметь хотя бы десятую часть подобных средств.

Мы обсуждаем медицинский аспект борьбы с курением, но проблема многомерна. Взять хотя бы экономическую сторону – стоимость сигарет у нас одна из самых низких в мире. Но зато рынок весьма большой и привлекательный для табачных компаний. Повышение акцизов на табак – один из элементов будущей системной работы. Но остальные предложения правительства не до конца продуманы. И в самом министерстве нет еще консолидированной точки зрения по поводу объявленной концепции. Так бывает – появилась идея, в целом тенденция правильная, и ее торопятся обнародовать, не продумав детально.

Ничего изобретать не надо. Достаточно довести до ума ранее принятые антитабачные законы. Их неукоснительное выполнение привело бы к большему снижению употребления табака. Следует ориентироваться на интересы людей: если население поддержит, то закон будет работать, если нет, то к каждому курильщику не приставишь полицейского. Залог успеха общего дела в том, что с населением надо работать.

Пойдем-ка покурим-ка

dolzhenkovaВера Долженкова, главный редактор газеты «Томские новости»

– Читать нотации о вреде курения – бессмыслица и пустая трата времени. Каждый человек выбирает тот образ жизни, в котором ему комфортно. Комфортно дымить сигаретой – пожалуйста. Но почему от твоего комфорта частенько некомфортно окружающим? Я не о запахе дыма и не о теории пассивного курения. Я о производственных издержках.

В сознании некоторых людей журналист – мыслитель, не умеющий думать без сигареты в зубах. Сигарета – это вроде атрибута нашей профессии. Радует, что в журналистских кругах курильщиков становится все меньше. Но те, кто продолжает курить, меня, как работодателя, серьезно напрягают. Провела эксперимент с секундомером и калькулятором в руках – один поход покурить в случае «Томских новостей» (шестой этаж, лифт) занимает зимой около шести минут, летом – не меньше десяти. В среднем за рабочий день подобных походов девять. Таким образом, зимой курение занимает 54 минуты! А летом – не меньше полутора часов. Сокращение рабочего времени очевидно. За неделю набирается почти день перекуров! Производство газеты – это своего рода конвейер, на котором всё и все взаимосвязаны. Некурящие сотрудники невольно страдают из-за любителей подымить – позднее уходят домой. Коллектив дружный и никто никогда претензии в глаза курильщикам не высказывает. А зря. Кайф одних больно бьет по интересам других.

Был в моей практике руководителя опыт материального стимулирования отказа сотрудников от сигарет. Двое бросили. Получили по пять тысяч рублей и… скоро начали курить снова.

 

Минздрав предлагает обязать курильщиков работать дольше их некурящих коллег. Как вы относитесь к инициативе отрабатывать время, потраченное на перекур? (Опрос в социальных сетях)

30% поддерживают. «Почему кто-то должен работать меньше времени, чем другие?»

43% против. «Качество работы, а не время, проведенное на службе, – вот главное».

17% все равно. «Я слежу за своей работой, а не за коллегами».

10% возмущены. «Я курю и явственно ощущаю, что это попытка дискриминации».

Когда верстался номер

Минфин РФ не поддержал подготовленный Минздравом проект концепции государственной политики противодействия потреблению табака на 2017–2022 годы. Ведомство не согласилось с целесообразностью повышения ставок акцизов и введения дополнительных налогов. Это может стать причиной роста нелегального оборота табачной продукции, в первую очередь из государств – членов ЕАЭС, поскольку таможенный контроль во взаимной торговле с указанными государствами отсутствует, а разрыв в уровне ставок акцизов только увеличится, заявили в Минфине РФ.

Страховая компания – медицинский адвокат

Кирилл Лавров

kozlov

Виктор Козлов о работе Фонда ОМС

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области Виктор Козлов рассказывает о том, каким для системы обязательного медицинского страхования региона получился 2016 год, намечает перспективы на 2017-й и отвечает на вопросы томичей.

Количественный рост

– Виктор Георгиевич, как вы оцениваете работу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области в уходящем году? Какие изменения ожидаются в следующем?

– Перед ТФОМС Томской области каждый год стоит одна и та же главная задача: обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования Томской области. В каждом субъекте РФ ежегодно разрабатывается и утверждается территориальная программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В соответствии с ней пациентам оказывается медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Большое внимание в 2016 году уделялось вопросам оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). За 11 месяцев текущего года объем ВМП за счет средств ОМС составил 2 782 случая на сумму 383,7 миллиона рублей. Для сравнения: за 2015 год она оказана в 2 142 случаях на сумму 278 миллионов рублей. Это свидетельствует о повышении доступности ВМП.

В оказании ВМП участвовали как областные и федеральные государственные учреждения здравоохранения, так и частные. Основной объем ВМП (более 80%) выполнен в ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (735 случаев), Томском НИМЦ (615), ФГБУ «СибФНКЦ» ФМБА России (442), ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (385), ФГБОУ ВО «СибГМУ» Минздрава России (229). Наиболее часто методы ВМП применялись при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований, офтальмологических заболеваний.

Одним из путей повышения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов стало развитие дневных стационаров. В них в 2016 году было пролечено более 58 тысяч пациентов.

При оказании скорой медицинской помощи за счет средств ОМС оплачивался догоспитальный тромболизис. При развитии инфаркта чрезвычайно важен фактор времени, и в этом случае своевременное применение тромболизиса позволяет в несколько раз снизить уровень ранней смертности. В 2016 году тромболизис был проведен в 242 случаях – эта цифра говорит сама за себя.

По ОМС оплачивается весьма дорогостоящая диагностика. В том числе магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, спиральная и компьютерная томография. На данный период таких исследований было сделано более 31 тысячи.

Территориальный фонд ОМС в течение года финансировал посещения в поликлиниках (более 7 миллионов), а также работу медицинских кабинетов в школах и детских садах, кабинетов неотложной медпомощи (чтобы разгрузить скорую помощь в период работы поликлиник), онкологических кабинетов, открытых в целях раннего выявления онкологических заболеваний, и ФАПов.

Думаю, что в 2017 году приоритетными останутся задачи развития профилактики, экстренной и неотложной медицинской помощи, повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи, совершенствование работы по информированию граждан об их правах в системе обязательного медицинского страхования.

– Какова численность застрахованных на сегодня? Сколько государственных и частных медицинских организаций осуществляют деятельность в системе ОМС?

– Численность застрахованных в Томской области по состоянию на 1 декабря – 1 054 312 граждан.

В Территориальный фонд ОМС поступило 114 уведомлений от медицинских организаций об участии в системе ОМС в 2017 году, из них 54 – от областных, 10 – от федеральных и 50 – от частных клиник. В 2015 году в рамках ОМС работало 101 мед-

учреждение, в настоящее время участие в системе ОМС принимают 104 медицинские организации. Со списком организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере ОМС на территории Томской области, можно ознакомиться на официальном сайте Территориального фонда ОМС: www.ttfoms.tomsk.ru.

На защите пациентов

– Сегодня все говорят о пациенториентированной модели деятельности страховых медицинских организаций, что делается в этом направлении?

– Новым шагом на пути в этом направлении стало решение о внедрении института страховых представителей. Суть вводимой системы – создание эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по программе ОМС. Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в сфере ОМС, которые в рамках своей деятельности будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения, оказывать правовую поддержку, инициировать и организовывать проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи.

– Какими критериями нужно руководствоваться при выборе страховых компаний?

– Гарантии на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС должны быть одинаковы для всех. Но не нужно забывать, что при обращении за полисом ОМС мы не просто получаем документ, но и выбираем страховую компанию, которая представляет наши интересы и защищает права в системе ОМС.

Страховая компания – это наш медицинский адвокат. Она должна регулировать взаимоотношения застрахованного и медицинской организации и оперативно реагировать в случае нарушения прав. Например, когда предлагают оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно по полису ОМС, в случае превышения установленных сроков ожидания приема узкого специалиста, проведения диагностического обследования и другие. Немаловажным аргументом при выборе СМО может служить то, что у страховой компании работает представитель в том медицинском учреждении, к которому прикреплен застрахованный. Он должен всегда иметь возможность задать вопрос или обратиться за консультацией при получении медицинской помощи.

Если СМО выявит нарушения, то к медицинской организации будут применены финансовые санкции. Кстати, с 2016 года после внесения изменений в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», часть средств, полученных в результате применения финансовых санкций, идет на формирование нормированного страхового запаса Территориального фонда. Данные средства расходуются на финансовое обеспечение повышения квалификации медицинских работников, приобретение и ремонт оборудования медицинских организаций. В этом году запланировано приобретение 21 единицы оборудования на 37,2 миллиона рублей для 11 медицинских организаций

Полный контакт

– Как в 2016 году в Томской области проводилась работа по информированию застрахованных граждан?

– 1 июня в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования во всех регионах страны созданы контакт-центры в сфере ОМС. В Томской области он создан на базе ТФОМС. Любой желающий при возникновении вопросов, касающихся получения бесплатной медицинской помощи, имеет возможность позвонить на единый номер контакт-центра 8-800-250-72-97, спросить то, что его интересует, или оставить отзыв о работе медицинского учреждения.

Важной особенностью контакт-центра является ведение единого для ТФОМС и страховых компаний электронного журнала обращений. Он позволяет организовать работу в режиме онлайн. Электронная система ведет запись разговора, сохраняет информацию об обратившемся лице, что дает возможность специалистам фонда контролировать работу страховых компаний на каждом этапе работы с обращением. Данная функция является удобным инструментом для анализа причин и структуры поступивших обращений и принятия необходимых управленческих решений. За семь месяцев сотрудники ТФОМС Томской области и страховых медицинских организаций приняли более 9 тысяч обращений. Застрахованные лица обращались в Фонд ОМС и СМО в основном по вопросам выдачи полиса ОМС, выбора медицинской организации, выбора врача, выбора СМО, а также за информацией о программе госгарантий.

На официальном сайте ТФОМС Томской области размещена ссылка на «личный кабинет застрахованного лица» – в нем можно получить информацию о стоимости медицинской помощи, оказанной за счет средств ОМС, – там отражаются все посещения застрахованных. Информация предоставляется в доступной, наглядной и понятной форме. Для того чтобы войти в «личный кабинет», застрахованному необходимо быть зарегистрированным на официальном портале госуслуг.

Регулярно сотрудниками фонда и СМО проводится социологический опрос застрахованных по ОМС граждан по удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи. Проведенное исследование, в котором с начала года приняли участие более 1200 человек, показало, что большинство респондентов в целом удовлетворены качеством медицинской помощи, предоставляемой в медицинских учреждениях Томской области.

Когда необходимы замена и переоформление полиса ОМС?

Когда необходимы замена и переоформление полиса ОМС?

Светлана К., Томск

ястребоваОтвечает Наталья Ястребова, начальник управления развития ОМС ТФОМС Томской области

Замена и переоформление полиса ОМС необходимы:

при утере, ветхости и непригодности полиса;

изменении фамилии, имени, отчества;

окончании срока действия полиса (для иностранных граждан);

установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Более подробную консультацию можно получить в едином контакт-центре в сфере ОМС по тел. 8-800- 250-72-97, звонок бесплатный.

Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно?

Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно?

Галина, Томский район

нестероваОтвечает Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС Томской области

Для получения бесплатной медицинской помощи необходимо предъявить полис ОМС, который является документом, подтверждающим право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

По полису ОМС бесплатно предоставляется:

1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях: в поликлиниках, женских консультациях, диспансерах, стоматологических поликлиниках, включая:

– посещения участковых врачей, в том числе на дому;

– консультации врачей-специалистов и диагностические исследования;

– диспансеризацию и профилактическую помощь.

2. Стационарная медицинская помощь и медицинская помощь, оказываемая в дневном стационаре.

Получение плановой бесплатной помощи в стационаре осуществляется при наличии направления лечащего врача из поликлиники и соблюдения очередности.

Предельный срок ожидания плановой госпитализации – не более 30 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

При оказании медицинской помощи пациенту в стационаре бесплатно предоставляются лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств». Если в стационаре пациенту предлагают приобрести за личные средства лекарства, расходные материалы, изделия медицинского назначения, необходимо срочно обратиться за разъяснениями в свою страховую компанию.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Телефон единого контакт-центра в сфере ОМС 8-800-250-72-97, звонок бесплатный.

 

Если участковый врач не дает направления на госпитализацию

Что делать, если участковый врач не дает направления на госпитализацию? Куда можно пожаловаться?

Елена Николаевна

ястребоваОтвечает Наталья Ястребова, начальник управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– Условий для получения плановой бесплатной помощи в стационаре два. Во-первых, наличие направления лечащего врача из поликлиники по медицинским показаниям, во-вторых, соблюдение очередности.

Если вы считаете, что ваши права на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи нарушены, необходимо обратиться к руководству медицинской организации. Это может быть заведующий поликлиникой, заместитель главного врача по лечебной работе, главный врач. Они имеют возможность на месте разрешить возникшую спорную ситуацию.

Если полученный ответ вас не устроил, обращайтесь в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС, или в Территориальный фонд ОМС Томской области.

Телефон единого контакт-центра в сфере ОМС 8-800-100-97-93, звонок бесплатный.

Хочу прикрепиться к другой поликлинике

Меня не устраивает медицинское учреждение, к которому я прикреплен по месту жительства, хочу прикрепиться к другой поликлинике. Что для этого нужно сделать?

Светлана Владимировна

ястребоваОтвечает Наталья Ястребова, начальник управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– В амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинская помощь предоставляется преимущественно по месту жительства. Но по действующему законодательству пациент имеет право на выбор медицинской организации. Прикрепиться к другой поликлинике можно только раз в год. За исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина.

Необходимо учитывать, что если поликлиника находится далеко от вашего дома, то могут возникнуть сложности с вызовом врача на дом, так как участковый доктор оказывает медицинскую помощь по участково-территориальному принципу и на другой конец города по вызову выехать не сможет. Поэтому прежде чем сделать такой выбор, подумайте, сможете ли вы обойтись без медицинской помощи на дому.

Если вы все-таки решили сменить поликлинику обслуживания, то вам потребуется написать заявление на имя главного врача выбранной поликлиники и предъявить паспорт и полис ОМС.

Есть вопросы – звоните в контакт-центр

Козлов

Для любого из нас вопросы о здоровье, пожалуй, являются самыми важными. И возникает их немало. Где получить полис ОМС? Можно ли самому выбирать медицинскую организацию для лечения и профилактики? Куда жаловаться, если нагрубили в регистратуре, неправомерно взяли деньги за лечение? Раньше, чтобы получить ответы, было необходимо звонить по разным телефонам – в администрацию медучреждения, в страховые компании, территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Сейчас достаточно набрать номер единого контакт-центра в сфере ОМС и задать вопросы специалистам. О возможностях контакт-центра рассказывает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области Виктор Козлов.

– Единый контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования начал работать в Томской области 1 июня. Если раньше у страховых медицинских организаций (СМО) и территориального фонда ОМС были свои горячие линии, то сейчас действует единый номер 8-800-100-97-93. Граждане бесплатно могут получить консультацию и помощь специалиста по вопросам ОМС. Телефон работает по будням с 08.00 до 17.00, а с 17.00 до 08.00 и в выходные дни – в режиме электронного секретаря. На вопросы отвечают специалисты СМО и сотрудники фонда ОМС. Все входящие и исходящие звонки записываются.

– По телефону контакт-центра застрахованные лица могут получить абсолютно любую консультативную помощь?

– Да, но если при рассмотрении обращения позвонившего требуется дополнительная информация или нужно время для выяснения ситуации, оператор контакт-центра оформляет поступившее обращение для отсроченного ответа, зафиксировав контактные данные. Затем он принимает необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе привлекает специалистов разного уровня. В ходе решения спорных ситуаций, возникающих при оказании медицинской помощи гражданам, операторы контакт-центра тесно взаимодействуют с уполномоченными лицами медицинских организаций, представителями СМО, территориальными фондами ОМС других регионов.

Если обращение гражданина содержит вопросы, решение которых не входит в компетенцию фонда ОМС, заявителю дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться.

Задача работников контакт-центра – не только оказать профессиональную консультативную помощь, но и проанализировать поступившие обращения. Сейчас в фонде идет модернизация программного обеспечения. Это позволит проводить обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере ОМС, а также разрабатывать предложения и проводить мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи.

– Как часто томичи пользуются услугами контакт-центра?

– За четыре месяца работы контакт-центра на территории Томской области поступило более 7 тыс. обращений. Вопросы в основном касались качества оказания медицинской помощи и организации работы медицинских учреждений. Всем обратившимся гражданам удалось урегулировать ситуацию и получить быстрый и квалифицированный ответ.

Телефон единого контакт-центра в сфере ОМС 8-800-100-97-93.

Режим работы:

  • в будние дни с 08.00 до 17.00;
  • в выходные и праздничные дни, а также в будни с 17.00 до 08.00 телефон работает в режиме электронного секретаря.

Прокурор Кривошеинского района Томской области принял меры ко взысканию с осужденных граждан более 600 тысяч рублей, затраченных государством на лечение их жертв

Прокуратура Кривошеинского района Томской области проанализировала вступившие в законную силу приговоры суда по уголовным делам о преступлениях против жизни и здоровья человека.

В силу закона расходы, осуществленные страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
С учетом этого прокурор района Дмитрий Бирюлин в интересах Фонда ОМС Томской области направил в суд девять исковых заявлений о взыскании с лиц, осужденных за преступления указанной категории, в общей сложности, свыше 600 тыс. рублей.
Так, более 170 тыс. рублей подлежит взысканию с учащегося агропромышленного техникума, который жестоко избил другого ученика за то, что тот не согласился одолжить 60 рублей на покупку булочки. В результате происшествия потерпевшему причинен тяжкий вред здоровью в виде ушиба и гематомы головного мозга, для удаления которой потребовалась сложная операция.
Еще свыше 96 тыс. рублей прокурор потребовал взыскать с осужденного, который в состоянии алкогольного опьянения беспричинно избил кочергой двоих человек из-за плохого настроения. Одному из потерпевших был причинен средней тяжести вред здоровью в виде переломов и ушибов плеча и руки, другому – в виде ушиба грудной клетки. В целом, потерпевшие находились на лечении в больнице более трех недель.
К настоящему времени два из девяти исков прокурора на общую сумму 209 тыс. рублей уже удовлетворены судом в полном объеме. Остальные исковые заявления находятся в стадии рассмотрения.

Нужно ли застрахованному лицу полис ОМС менять при смене места жительства?

Нужно ли застрахованному лицу полис ОМС менять при смене места жительства?

Руслан Всеволодович

нестероваОтвечает Татьяна Нестерова, начальник отдела защиты прав застрахованных Управления развития ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области

– При смене места жительства менять полис ОМС не нужно, так как он действует на всей территории России. Однако если вы переехали на постоянное место жительства в другой субъект Российской Федерации и там нет страховой медицинской организации (СМО), которая вам выдала полис ОМС, мы рекомендуем вам сменить СМО, чтобы ваши интересы в плане получения бесплатной медицинской помощи по полису ОМС были в полной мере представлены на той территории, где вы будете проживать.