Количество застрахованных лиц по ОМС в Томской области на конец сентября 2025 года почти достигло 1 млн человек. Большинство томичей получают медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов. В ближайшее время в законодательство планируются значительные изменения, которые перечёркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, если правки закона будут приняты – пострадают пациенты.

В чем суть? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создаёт атмосферу непрозрачности.

Также необходимо пояснить, что сегодня СМО – единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. С предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных граждан могут пострадать

По данным ВСС, ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи.

– В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент в первую очередь обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают ваши права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке её получения, – сообщают эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Страховые работают для людей – пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен.

По имеющимся данным, на сегодня страховые представители Томского филиала «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью.

С чем обращаются застрахованные Томского филиала «СОГАЗ-Мед»?

За 8 месяцев 2025 года поступило порядка 15 тыс. обращений граждан. В 65% случаев требовалась помощь страховых представителей, когда застрахованному нужно было вовремя получить обследование, записаться к врачу.

В 2025 году страховые представители в 3,2 раза чаще помогали записаться на УЗИ сердца и сосудов, в 4 раза – на колоноскопию в сравнении с аналогичным периодом 2024 года.

На что жалуются застрахованные Томского филиала «СОГАЗ-Мед»?

На первом месте в структуре обоснованных жалоб – взимание денежных средств (32%). На втором – качество медицинской помощи (29%), на третьем – отказ в медицинской помощи (17%).

Число обоснованных жалоб за 8 месяцев 2025 года увеличилось на 24% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. В 1,6 раза увеличилось количество обращений по вопросам сроков ожидания медицинской помощи.

По всем случаям жалоб страховые представители Томского филиала «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для граждан это бесплатно. Показателен пример застрахованных, которые обратились за содействием в Томский филиал компании «СОГАЗ-Мед».

Например, в начале 2025 года обратился гражданин с просьбой оказать содействие в решении вопроса о его госпитализации в одно из медицинских учреждений области. Благодаря помощи страховых представителей, которые в короткие сроки помогли пациенту попасть на лечение, мужчину успешно прооперировали, и болезнь не получила дальнейшего развития.

А недавно специалисты филиала получили благодарность от молодой мамы. Она получила направление на сдачу анализов в медицинскую организацию, но оказалось, что провести исследование по полису ОМС, т.е. бесплатно, там невозможно. Женщина обратилась в Томский филиал «СОГАЗ-Мед», и страховые представители помогли – организовали бесплатное проведение нужного обследования.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи, применяя санкции к медицинским организациям, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм – штрафов за оказание некачественной медпомощи – страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.

Логичен вопрос – насколько эти изменения закона целесо образны? Как отмечает ВСС, президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение – движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей.

Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учёта мнения пациентов, а это – напоминанием – более 142,9 млн застрахованных ОМС. Таким образом, принятие указанных поправок требует тщательной проработки и дополнительного анализа возможных последствий для системы ОМС и соблюдения конституционных гарантий прав граждан.