Руководители частных медицинских клиник – об эффективности и рисках, непонимании и солидарности, о пользе нехватки денег и опасности их избытка
Для многих томичей частное здравоохранение – все еще тайна, недоступная пониманию. Его много ругают: кто-то по классическому басенному принципу «лисы и винограда», кто-то, попробовав этот недешевый «фрукт», заявляет, что не нашел в нем ничего замечательного. На негосударственную медицину косо и ревниво смотрят коллеги-бюджетники и с подозрительностью – чиновники от здравоохранения…
Гости редакции, участники посвященного этой теме «круглого стола» – генеральный директор Центра женского здоровья (Северск) Юрий Матвеев, генеральный директор ЦЖЗ (Томск) Наталья Николаева, главврач медсанчасти № 3 Галина Завьялова и финансовый директор Центра семейной медицины Евгений Рабцун – сразу же расширили ее рамки и говорили не столько о своих проблемах, сколько о принципах построения всей системы здравоохранения. О своем видении, как сделать эту систему эффективной.
Перечитывая Конституцию
– Как вы оцениваете состояние частной медицины в Томске по сравнению с другими регионами?
Юрий Матвеев:
– Среди всех городов России Томск самый продвинутый, за исключением разве что Москвы, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга. Такого симбиоза негосударственного здравоохранения, развивающегося на серьезной основе, нет больше нигде. Это специфика Томска: город аккумулирует сильные медицинские кадры благодаря СибГМУ и профильным институтам медицинской академии наук. Наш облздрав единственный в России ввел квотирование альтернативных (эндоскопических) хирургических операций, дав тем самым возможность негосударственным структурам участвовать в оказании медпомощи в системе госгарантий.
Негосударственное здравоохранение – это бизнес рискованный. Закона о здравоохранении в стране нет, есть лишь Конституция (где сказано: все формы собственности равны) и Закон о здоровье… Но многие чиновники неправильно читают Конституцию: им кажется, что там черным по белому прописан приоритет государственного здравоохранения. Квоты они раздают в приоритетном порядке государственным учреждениям, и только что останется – частным клиникам, включенным в программу госгарантий.
Галина Завьялова:
– Да, нашими региональными органами власти созданы определенные условия для участия частных структур в программе госгарантий и ОМС. Но вот в сентябре МСЧ-3 вышла с инициативой решения серьезной проблемы 4-й поликлиники. Ответ управления здравоохранения Томска звучал примерно так: муниципалитет призван развивать не частное, а муниципальное здравоохранение. Если мы откроем Устав Томска, мы увидим другое: муниципальная власть должна организовать качественную медицинскую помощь на территории муниципалитета, про развитие муниципального здравоохранения там ни слова…
Евгений Рабцун:
– На мой взгляд, под здравоохранением следует понимать не набор зданий, сооружений того или иного вида собственности, а комплекс мер и мероприятий, направленных на охрану здоровья населения. Если здравоохранение как комплекс мер оплачивается из бюджета – это государственное здравоохранение, если из частных средств – негосударственное. Форма собственности медицинской организации, реализующей услуги, не имеет значения, ведь равенство всех форм закреплено в Конституции РФ. Формирование выборочных преференций по форме собственности – это пренебрежение конституционными нормами.
Ю. Матвеев:
– Мы должны создать единую систему, где присутствуют федеральные, областные, муниципальные и частные клиники. А у нас облздрав считает, что он курирует только областные учреждения, муниципалитет – только муниципальные… Департамент здравоохранения должен курировать не учреждения, а ВСЕ здравоохранение региона.
Хотя в своих отчетах чиновники добросовестно рапортуют: от 30 до 40% всех медуслуг оказывают негосударственные клиники, из 700 выданных лицензий порядка 250-300 приходится на негосударственный сектор, но при этом они не замечают наших врачей, директоров, не приглашают на свои совещания…
Найди семь отличий
– Хочется понять: чем частное здравоохранение лучше бюджетного для рядового потребителя?
Наталья Николаева:
– Во-первых, здесь все, от регистратора до врача, заинтересованы в том, чтобы человек потратил меньше времени на решение своего «больного» вопроса, быстро прошел обследование, чтобы ему оперативно назначили лечение. Кроме того, персонал заинтересован, чтобы человек пришел сюда еще раз, с другой своей проблемой. А еще – чтобы он рассказал о своем положительном опыте родственникам и знакомым…
– Ну, это идеальная схема!
– Это всегда так! Почему считается, что врачи негосударственных учреждений заинтересованы не вылечить пациента, а обобрать его? Никто же не сомневается, что частная хлебопекарня стремится выпекать хороший хлеб… Товарищи, поверьте: ни один врач не заинтересован в том, чтобы пациент болел долго!
– Почему же человек должен предпочесть частную медицину? Ведь мы понимаем, что сервис в данном случае не самое главное…
Е. Рабцун:
– Своим врачам я говорю: ваша категория определяется не званиями, а числом телефонов пациентов, в которых записан ваш номер как «своего» врача. Количеством людей, которые вам звонят в любое время и спрашивают совета, если что-то случится. Их много? Вот это настоящее достижение!
Мы всеми силами боремся за доверие наших пациентов. А эти, на первый взгляд, незначительные бытовые факторы (очередь в регистратуре, грязные халаты, небрежность в общении, нерасчищенные ступеньки), с которыми мы сталкиваемся в районной поликлинике, – это дополнительные факторы недоверия.
Г. Завьялова:
– Негосударственная медицина отличается менеджментом. Сравните количество ресурсов, вкладываемых в государственные структуры (бюджетное финансирование, нацпроекты) и в частные организации. Поликлиника № 4 и МСЧ-3 стоят на одной линии: взгляните, во что превратилась 4-я, а потом придите на экскурсию в 3-ю медсанчасть. Вы поймете: эффективность инвестиций в государственном здравоохранении чрезвычайно низкая.
– Честно говоря, отличия в качестве медпомощи не всегда очевидны. Где передовые технологии? Взять частные стоматологии – разница налицо. А в общетерапевтической практике?
Е. Рабцун:
– Ощутить эффект от медицинской услуги терапевтического профиля пациенту сложнее, потому что в большинстве случаев результат отложенный. В диагностике, стоматологии, косметологии, гинекологии, хирургии, действительно, «результат налицо». Именно эти виды услуг и стали более рыночными.
Новые технологии в медицине – очень сложный вопрос. Если методика настолько новая, что еще не стандартизирована, то де юре ее могут внедрять только медицинские НИИ, имеющие специальные разрешения.
Ю. Матвеев:
– Главное отличие: частник вкладывает во врача, учит его, посылает на симпозиумы и конференции. А государство вкладывает в больницу, в ремонт и оборудование. Врачи-бюджетники раз в 5 лет подтвердят сертификат – и все.
Г. Завьялова:
– Кадры – это не все. Человек к нам приходит в первую очередь за диагностикой, значит, аппаратура тоже должна быть самой-самой…
Ю. Матвеев:
– Хороший узист на обыкновенном аппарате получит тот же результат, что и на экспертном, который втрое дороже. Но госмедицина по нацпроекту покупает самые дорогие машины. У нас в Томске 2-3 врача способны работать на ЯМР-томографах, а их в областном центре уже 5, и еще собираются купить 2-3. Обучать такого специалиста нужно 10 лет. Итог: приобретенные томографы и прочие супермашины задействованы не на 100%.
Н. Николаева:
– Эту самую ЯМР-томографию делать стало просто модно. Зачем она пациенту с остеохондрозом? Все прекрасно видно и на рентгеновском снимке. Исследование показано только для решения вопроса об оперативном лечении.
Ю. Матвеев:
– Зачем создавать пять маммографических центров, когда можно сделать один, где будут работать лучшие специалисты? Зачем простой поликлинике маммограф? Здесь он работает всего два часа и то не каждый день. Это все наши деньги, которые выбрасываются на ветер. Поликлиники покупают ненужное оборудование только потому, что могут выбить деньги. Частники эти деньги не выбивают, а зарабатывают.
2012-й: апокалипсис для частников?
– Какие прогнозы для частной медицины в связи с кризисом?
Ю. Матвеев:
– К 2012 году, если кризис будет продолжаться, негосударственное здравоохранение закончится. Система ДМС уже умирает: организации прекращают эту практику, экономят. На словах активно поддерживая малый бизнес, власть не хочет принимать радикальных решений. Расходы ДМС не входят в необлагаемую базу для малого бизнеса, применяющего УСН. Страховать работников можно только из прибыли. Кто же на это пойдет? А это огромный резерв для финансирования здравоохранения, в том числе и негосударственного.
– Но ведь некоторые частники работают в системе ОМС…
Ю. Матвеев:
– Центр женского здоровья работает в системе ОМС только по эндоскопической хирургии, причем цена этой операции втрое ниже, чем мы готовы предложить на рынке.
Е. Рабцун:
– Тарифы в ОМС, безусловно, недостаточные, но это лучше, чем ничего. Своим пациентам мы говорим открыто: хотите получить все необходимые услуги – за что-то иногда придется доплачивать. Это честная позиция выбора и присоединения. Я считаю, большинство людей готовы к соплатежам, если знают, что за это получают. Хуже обещать населению все бесплатно, заведомо зная о дефиците средств и слабом тарифе.
На мой взгляд, действующая система ОМС не позволяет справедливо распределять средства среди застрахованных. Кому-то в начале года операция может достаться бесплатно, а кому-то в конце года – нет, потому что средства ОМС кончились. Есть разные способы выравнивания возможностей. Я сторонник индивидуального лимитирования, когда в полисе у каждого будет написана сумма, на которую мы в равной степени можем получить услуги бесплатно, за счет обязательного страхования.
Ю. Матвеев:
– Население сегодня тоже вынуждено экономить, состоятельность снижается во всех слоях…
Буквально за 2009 год в Томске закрылись уже четыре частных медицинских центра. Стабильно работающих, которые, скорее всего, выживут, – 7-8.
Е. Рабцун:
– Будут закрываться клиники, в которые вложены средства сторонних инвесторов. За этим круглым столом собрались люди, для которых их медицинские центры – не просто бизнес, в этом вся наша жизнь. Клиники, созданные предпринимателями от медицинской среды, базируются на системе рефинансирования: получаемый доход снова вкладывается в дело.
А сторонний инвестор отремонтирует здание и через полгода спрашивает: ну что, когда деньги вернутся? Инвесторы этого типа будут уходить на рынки с более высоким уровнем доходности и более коротким сроком окупаемости.
Основным конкурентом частных инвесторов на этом рынке, к сожалению, является само государство (и, к сожалению, это федеральная позиция). Вливая без меры деньги в бюджетное здравоохранение, оно конкурирует с ними, выдавливая в другие сферы.
Алгоритм или программа-максимум?
– И все же: вопросы качества весьма актуальны как для «безалаберной» муниципальной, так и для «лощеной» частной медицины, об этом говорят и пациенты, и управленцы…
Г. Завьялова:
– Послушайте, ну нельзя противопоставлять врача и пациента! У нас же скоро до гражданской войны дойдет… Власть имущие во всех грехах обвиняют врачей и главврачей – заложников плохого менеджмента.
Все знают, что тариф ОМС очень мал. При этом десятая часть пациентов выбирает тариф всего прикрепленного населения. Прикрепись вы к нашей медсанчасти, на каждого в месяц будет идти по 105 рублей. Здоровые в поликлиники не ходят, их называют «благодарные пациенты», но таких все меньше и меньше… А иная бабушка за год 28 раз посетит терапевта да 4 раза полежит в стационаре (и в 70% случаев это будут социальные, а не лечебно-диагностические показания). Так что когда вы все же заболеете и придете к нам, мы вынуждены будем объяснить: оказать вам услугу бесплатно сейчас не сможем, будем ставить на очередь, потому что 1 тыс. прикрепленных бабушек выбрала весь тариф ОМС других 12 тыс. пациентов.
Деньги конечны, но при этом все бесплатно!
– И в чем решение проблемы?
Г. Завьялова:
– В ограничении такой выборки либо в создании какой-то иной – бонусной системы для пациентов, накопивших болезни, которая бы включала их ответственность за свое здоровье, либо поощрение здоровых людей…
Ю. Матвеев:
– Медуслугу люди выбирают, следуя советам родных, знакомых. Тут главное — репутация врача и клиники. Качество медпомощи должны оценивать не газеты и не чиновники, а пациенты – выбирая или не выбирая. Остальное просто: есть лицензия, ты ей соответствуешь – оказывай услуги и неси за них ответственность.
– Но ведь есть стандарты, общие для государственной и частной медицины?
Н. Николаева:
– Стандарт – это настолько противоречивая вещь… Например, лег в стационар пациент с заболеванием щитовидной железы. Обследования, прописанные в стандарте, чаще всего касаются только щитовидки. Доктор осматривает больного и видит, что у того есть проблемы с почками и требуется УЗИ. А он не имеет права назначить это УЗИ! Он должен человека выписать, положить заново с заболеванием почек и начать его обследовать. Только так лечение пройдет по стандарту. На практике чаще всего используется другой путь – врач просит пациента пройти УЗИ почек платно.
Г. Завьялова:
– На сегодняшний день есть стандарты федеральные, региональные и есть заболевания, по которым вообще нет стандартов. А те, что введены, не обеспечены средствами, и потому выполнить их практически нереально. Да и не всегда нужно! Ведь туда занесено все, что мог придумать эксперт на тему данной патологии. Западный стандарт – это совсем другое.
Е. Рабцун:
– У нас в стандарт занесено: сделать а), в), с), и никак по-другому, нужно выполнить все пункты. На Западе стандарт – это путь, алгоритм: если а) и в), то делай вот так, если в) и с), то эдак… Поэтому в Голландии стандарты называются компасами, а в Германии – протоколами… И стандарт там финансируется по реально оказанным услугам.
У нас система оплаты подушевая или по законченному случаю. Например, на одного пациента в стационаре по законченному случаю рассчитано 2 тыс. рублей. Экономист ЛПУ проверяет расчеты и говорит: мы не можем на 2 тыс. выполнить весь стандарт. Беда в том, что стандарты пишутся из принципа «как надо» лечить, а деньги выделяются по принципу «сколько есть». В рублевом эквиваленте «как надо» и «сколько есть» сильно различаются. Принято считать, что этот вопрос как-то должен решить врач. Никто не знает, как он выполняет стандарт без денег, но обязанности такой с него никто не снимает.
В зарубежной практике задача балансирования финансовых затрат на лечение возложена на страховые компании. Раз уж мы переняли западную практику применения стандартов, давайте перенимать и практику их финансового обеспечения через страховщика.
Кое-что о солидарности
Г. Завьялова:
– Пока пациент не начнет вкладывать в свое здоровье, мы ничего здесь не изменим. У него сегодня есть право на медпомощь, но нет ответственности за свое здоровье. А в этих условиях сколько денег ни вкладывай…
Н. Николаева:
– В лечебном процессе участвуют трое: пациент, врач и заболевание. Если ты вместе с доктором, вдвоем можно победить болезнь, если ты заодно с болезнью, победить ее нельзя. Я говорю о приверженности лечению: выполняйте рекомендации, не нарушайте режим и диету. У нас же большинство пациентов имеют свое мнение относительно тактики лечения.
Е. Рабцун:
– Идея солидарной ответственности в европейских системах здравоохранения сегодня одна из самых популярных – именно из-за проблемы огромного и бесполезного потребления медицинских ресурсов. Германия, Латвия, Финляндия вводят соплатежи. Пациенты тоже должны заботиться о своем здоровье, и забота эта должна быть экономически мотивированной.
Да, у нас подрастает новое поколение, для которого модно быть здоровым, но проблема в том, что государственная идея «в медицине все бесплатно» может испортить любое, самое разумное поколение… Государство может утопить свое здравоохранение в деньгах, но даже самое полезное лекарство от передозировки становится токсичным. Деньги должны выполнять стимулирующую функцию.
Новых ростков не будет
– Довольно пессимистичный получился разговор…
Ю. Матвеев:
– Хоть мы и продвинутый регион, но и у нас власть, по большому счету, равнодушна к судьбе негосударственных лечебных учреждений. Выживешь – хорошо, не выживешь – твое дело. А ведь плохой опыт в частной медицине чем чреват? Засохнут эти ростки рыночной экономики в здравоохранении – новые на этом месте не вырастут! Вы будете потом тратить сумасшедшие деньги, чтобы развить негосударственную медицину, но никто в нее не пойдет. Делайте же сейчас что-нибудь! Помогайте: разрешите соплатежи ОМС+ДМС, объявляйте тендеры на оказание услуг, закупая новое оборудование… А вы зациклились на идее спасения муниципального здравоохранения…
Е. Рабцун:
– Да, в нашем регионе понимание проблем частного здравоохранения на порядок выше, чем в целом по стране. Но субъект имеет ограниченные полномочия и не всегда может пролоббировать свой опыт на федеральном уровне. И я опасаюсь, что Федерация задавит и эту инициативу.
Мы опять на переходе эпох…