Нарушают все
В прошлом году в страховую компанию «Медика-Томск» поступило 133 письменных обращения, 61 из которых было признано обоснованной жалобой: 12 – на качество медицинской помощи, 14 – на лекарственное обеспечение во время стационарного лечения, 33 – на взимание платы за исследования, которые должны быть обеспечены из средств ОМС.
Рекордсменом по числу обращений, говорят в страховой компании, был и остается Центр семейной медицины (4,5% от всех обратившихся в 2011 году).
– Практически все обследования ЦСМ проводит на платной основе, даже банальное УЗИ делают за деньги. За январь 2012 года поступило 26 письменных обращений, два из которых касаются работы ЦСМ, – говорит начальник отдела защиты прав застрахованных СК «Медика- Томск» Татьяна Гоздан.
Как пояснили «ТН» в страховой компании, частная медицинская организация, входящая в программу ОМС, ежемесячно получает средства из фонда на каждого прикрепленного пациента, а значит, не имеет права брать деньги за обследования и лечение, предусмотренные медицинскими стандартами. Если клиника не может провести то или иное обследование, она обязана дать направление в другое учреждение, работающее в рамках программы ОМС, где за счет средств ОМС человеку окажут медицинскую помощь. Все остальные процедуры, не предусматриваемые программой ОМС, могут считаться платными.
Тем не менее, обращают внимание страховщики, на официальном сайте Центра семейной медицины сообщается о том, что пациент, решивший прикрепиться к поликлинике, должен заплатить абонентскую плату в размере 200 рублей, а также выложен подробный прайс-лист медицинских услуг, в который входят такие обследования, как анализ крови (79–390 рублей), анализ мочи (60–140 рублей), УЗИ (140–890 рублей) и прочие процедуры, входящие в стандарты ОМС. Кроме того, срок оказания медицинской помощи может достигать 25 дней, хотя согласно условиям ОМС время ожидания не должно превышать 10 дней.
Справедливости ради следует отметить, что, по мнению страховщиков, подобные нарушения есть у всех медицинских организаций Томска.
Доступно, но не бесплатно
По данным территориального фонда ОМС, в прошлом году к Центру семейной медицины было прикреплено 15 тыс. взрослых и 2,3 тыс. детей, за лечение которых ЦСМ было перечислено более 19 млн рублей из средств ОМС (из расчета 123 рубля в месяц на одного прикрепленного).
– Жалоб с каждым годом все больше, – говорит директор территориального Фонда ОМС Томской области Виктор Козлов.
Однако уличить и призвать к ответу медицинскую организацию за взимание дополнительной платы не так-то просто. Как правило, в поликлиниках пациентов просят подписать договор на оказание платных услуг, который свидетельствует о том, что человек добровольно пошел на такие условия обслуживания.
– Выявить такие факты можно только после обращения пациента с жалобой на взимание денег в фонд или страховую медицинскую организацию.
Для того чтобы исключить компанию из программы ОМС, должны быть очень весомые причины: банкротство или потеря лицензии. Остается одно – штрафы. Они приводят к серьезным финансовым потерям и вынуждают нарушителей соблюдать единые для всех в системе ОМС требования. Кроме того, необходимо больше информировать население, чтобы люди знали, какие услуги бесплатные, а какие нет, считают сотрудники фонда ОМС.
– Мы ни в коем случае не хотим ставить палки в колеса частному медицинскому бизнесу. Несмотря на взимание ЗАО «ЦСМ» денег с пациентов, имеющих полис ОМС, нареканий на качество их медицинской помощи нет. Сеть поликлиник ЦСМ работает по всему городу, врач всегда может выехать на дом к пациенту в любой район. А мы заинтересованы в том, чтобы повышалась доступность медицинской помощи, – отметил Виктор Козлов.
«Лучше сказать честно»
«ТН» связались с Центром семейной медицины с просьбой подтвердить или опровергнуть возникшие претензии.
По словам финансового директора компании Евгения Рабцуна, чтобы прикрепиться к ЦСМ, человеку достаточно написать заявление в страховую компанию, и с первого числа нового месяца он будет считаться пациентом центра. Однако, если человек не хочет тянуть с оформлением, он может заплатить 200 рублей и сразу начать пользоваться услугами объединения. В таком случае 200 рублей – это плата за услуги, которые будут оказаны до момента прикрепления, поскольку в это время пациент будет числиться за старой поликлиникой, а значит, и денег за его обслуживание в этот период ОМС не предоставит.
Наличие платных услуг объясняется точно так же. Пациент может получить их бесплатно в рамках программы ОМС, записавшись в очередь (время ожидания от 2 до 25 дней), а может заплатить и получить все здесь и сейчас.
– Нам дают на каждого пациента 126 рублей. Этих средств не хватает, чтобы разом обеспечить всех бесплатной медицинской помощью. Поэтому, если вы хотите обследоваться раньше социальной очереди, вы можете заплатить, – пояснил Евгений Рабцун.
Ответ на вопрос, почему время ожидания превышает установленные программой ОМС 10 дней, оказался прост: «Чтобы не врать пациентам». По мнению Евгения Рабцуна, денег, предоставляемых по программе ОМС, недостаточно, чтобы в 10-дневный срок обследовать всех пациентов.
– Мы можем написать на сайте, что время ожидания составляет 10 дней, но это будет неправда. Эта цифра взята с потолка, она абсолютно условна. Когда мы говорим, что время ожидания может составлять от 2 до 25 дней, под этой цифрой есть реальный экономический расчет. Мне кажется, что лучше сразу честно сказать, что может возникнуть такая ситуация.
Правила едины для всех
– Наша позиция по этому вопросу такова: если медицинское учреждение, неважно, частное или муниципальное, работает по программе госгарантий в рамках ОМС, оно должно безоговорочно соблюдать правила игры, – говорит Виктор Козлов. – А пациентам хочу посоветовать: изучайте программу ОМС и отстаивайте свои права.
Страховщики обращают внимание, что при оказании медицинской помощи на платной основе пациент должен требовать кассовый и товарный чеки на полученные медицинские услуги с указанием точного юридического адреса поликлиники.
ФСИН предполагается наделить правом оплачивать лечение заключенным по медицинским полисам вне колоний и СИЗО. Это позволит избежать скандалов, подобных делу Магнитского. Пока неясно, во сколько обойдется бюджету медстраховка на одного заключенного. Государство выделяет на полисы ОМС граждан суммы от 6 тыс. до 9 тыс. руб. в месяц. На полис ОМС заключенного предполагается тратить 4 тыс. в месяц, т.к. у ФСИН есть своя медицина, и полностью покрывать издержки не надо, рассказал начальник финансово-экономического управления службы О. Коршунов.
Весной в Томске будет проведен первый конкурс среди частных перевозчиков на право обслуживать автопарк станции скорой медицинской помощи. Это станет началом реализации на территории Томской области проекта «Новая скорая помощь» в рамках государственно-частного партнерства.
– Недавно я лечил зуб, – сослался на личный опыт депутат Законодательной думы Борис Мальцев, – и меня заставили расписаться в договоре, где есть строчка, что я согласен, чтобы это было сделано платно…
Связано это с пилотным проектом по переходу медучреждений, входящих в систему ОМС, на новый принцип финансирования по методу «клинико-затратных групп». Предполагается, что медицинские организации будут получать деньги в соответствии со сложностью лечения. Чем тяжелее болен пациент, тем больше денег получит больница за его лечение.
– Когда идея создания центра еще только обсуждалась, многие высказывали сомнение: «Не получится!» – вспоминает учредитель Центра женского здоровья Юрий Матвеев. – Тем приятнее сегодня видеть, что самые смелые мечты могут воплотиться в жизнь. Никогда не надо бояться трудностей, надо просто с душой подходить к любому делу, и тогда успех обеспечен. У нас дружный, сплоченный коллектив единомышленников, надежные и ответственные партнеры, устойчивое положение на рынке медицинских услуг и хорошие перспективы развития. Не так давно мы открыли амбулаторно-поликлиническое отделение на пр. Ленина, 199, в планах – открытие еще одного филиала.
Галина Михеенко, главный нештатный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения ТО:
Виктор Козлов, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области:
