Полис ОМС есть сегодня практически у каждого жителя страны. Но не все четко понимают, какие виды медицинской помощи и в каком объеме гарантирует этот документ. Незнание своих прав оборачивается для пациента потерей времени и денег, а в худшем случае приводит к трагическим последствиям.

Недавно в приемную заместителя губернатора по социальной политике Владимира Самокиша поступило письмо. Приведем отрывки из него.

«…Готовы ли вы признать, что в области есть некое негласное служебное распоряжение, согласно которому скорая не госпитализирует тяжелобольных с онкологией? Говорят, идите в поликлинику. Поликлиника, в свою очередь, тоже не желает иметь дело с такими пациентами… Как же нам тогда получить направление в онкодиспансер, ведь нужен хотя бы предварительный диагноз? Чтобы получить его, мы на себе принесли больного в диагностический центр, и там за 9 тыс. рублей сделали исследования, выбили направление в онкодиспансер. Особенно обидно, что мы обратились в поликлинику за медицинской помощью впервые за 40 лет! Препараты, которые нам выписали в онкодиспансере, в нашей МСЧ не смогли предоставить, потому что у нее не было лицензии на наркотические средства. И только за три дня до смерти препараты выписали. Не прошу устраивать конкретных разбирательств – в нашем случае время уже ушло, но мне бы очень хотелось, чтобы эта ситуация в корне изменилась…»

Это обращение было переслано в территориальный Фонд ОМС и в медицинские страховые компании Томска, призванные защищать права пациентов. «ТВ» попросил прокомментировать письмо экспертов страховой компании «Медика-Томск».

– Ситуация, в которой оказалась автор письма, вызывает искреннее сочувствие, но винить в ней одних только медиков – не совсем обоснованно. Многих мытарств женщина и ее родственник могли бы избежать, если бы знали, как действовать и к кому обращаться, чтобы получить необходимую медицинскую помощь в полном объеме, без лишних материальных затрат и переживаний. Система ОМС такие возможности реально дает. Мы хотим еще раз обратить внимание томичей на самые актуальные и распространенные вопросы, связанные с полисами ОМС, – говорит Татьяна Гоздан, начальник отдела по защите прав застрахованных страховой компании «Медика-Томск».

Кому положен полис?

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Томской области, а также лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно. В соответствии с новым Законом «Об обязательном медицинском страховании» каждый владелец полиса теперь имеет право самостоятельно выбрать страховую медицинскую организацию. Менять ее можно не чаще одного раза в год.

Как выбрать поликлинику?

Согласно новому закону помимо страховой компании владельцы полисов ОМС теперь имеют право вне зависимости от прописки самостоятельно выбрать ЛПУ, в котором хотят обслуживаться. Выбрать можно не только государственное, региональное или муниципальное медучреждение, но и ведомственное или частное, если оно входит в систему ОМС. Их перечень есть на сайтах ТФОМС и страховых компаний. Для прикрепления необходимо обратиться к администратору поликлиники с заявлением, указав причину своего выбора (например, фактическое проживание в данном районе). Каждый случай рассматривается индивидуально. Важно учесть, что поликлиника имеет право отказать в просьбе о прикреплении в силу высокой загруженности врачей или предупредить о невозможности оказания помощи ввиду отсутствия транспортной доступности. Эти нюансы должен учитывать и сам обратившийся, понимая, что если он живет на окраине, а прикреплен к поликлинике, находящейся в центре, то ему проблематично будет вызвать на дом участкового врача или ездить на приемы, например, после тяжелой болезни.

Платить или не платить?

Для каждого вида заболеваний разработан свой медицинский стандарт, подробно описывающий виды услуг и исследований, которые должны быть предоставлены пациенту бесплатно – за счет средств ОМС.

Сегодня абсолютно во все стандарты включены исследования тканей и биологических жидкостей, в том числе анализы крови, мочи, кала, УЗИ, рентгенография, флюорография, ЭКГ и т.д. Компьютерная томография, если она включена в стандарт исследования, также должна быть предоставлена по полису ОМС.

Право на бесплатное проведение сложной диагностики по полису ОМС имеют дети, малоимущие, инвалиды, онкобольные, «чернобыльцы», ветераны войны и некоторые другие категории. С направлением на данный вид исследований необходимо обращаться в департамент здравоохранения.

Если ваше ЛПУ требует деньги за проведение исследований, назначенных лечащим врачом и включенных в медицинский стандарт, оно нарушает закон. Часто этим грешат негосударственные клиники, работающие в системе ОМС. В некоторых из них по полису ОМС бесплатно предоставляется лишь общий анализ крови. Как быть в таких случаях?

– Заплатите за проведенное исследование, но потребуйте от лечебного учреждения кассовый и товарный чеки, в которых должны быть указаны дата, реквизиты организации, полное наименование оказанной медицинской услуги. С этими документами и отксерокопированным направлением врача обратитесь в свою страховую компанию, она возместит вам потраченные деньги, – объясняет эксперт. – Обратите особое внимание на указанное в чеках наименование организации. Бывает, что лечебное учреждение имеет два юридических лица: одно из них имеет договор с Фондом ОМС, другое – нет, а чеки пробиваются как раз от его имени. В таком случае страховая компания возместить затраты вам не сможет. Перечень ЛПУ, работающих в системе ОМС, и их полные названия есть на сайте ТФОМС.

Как получить помощь «на стороне»?

Если ваша поликлиника не имеет возможности предоставить определенную услугу, рекомендуемую вам лечащим врачом, не стоит сразу спешить в частную клинику и обследоваться за свой счет. Необходимо потребовать у лечащего врача направление установленного образца (№ 57/у) в другое ЛПУ, также работающее в системе ОМС. В направлении должно быть указано название ЛПУ, в которое вас направляют, цель направления, должны быть подпись руководителя поликлиники и синяя печать учреждения. По такому направлению обследование будет проведено бесплатно.

Тяжесть заболевания и возраст пациента не являются аргументами для отказа в выдаче направления. В случае возникновения конфликтных ситуаций необходимо сразу обратиться к администратору поликлиники, главному врачу.

Важная деталь: женские консультации не являются самостоятельными фондодержателями. Если акушер-гинеколог рекомендует пройти обследование в стороннем медицинском учреждении, необходимо вначале обратиться в поликлинику, к которой вы прикреплены, за направлением установленного образца. Тогда платить за услугу из своего кармана не придется, ведь часть исследований будет выполнено вашей поликлиникой. За те исследования, которые поликлиника не может выполнить, заплатит ваша же поликлиника, выдав направление установленной формы.

Зачем нужен новый полис?

С 1 мая 2011 года в РФ введен полис ОМС единого образца. Полис ОМС ЕО гарантированно позволит застрахованному гражданину обратиться за медицинской помощью в любой точке страны, а не только в своем регионе.

Все полисы, выданные до этой даты, остаются действующими. В Томской области замену старых полисов на новые планируется завершить до 1 января 2014 года. В первую очередь полисы единого образца будут выдаваться новорожденным, лицам, не застрахованным ранее по ОМС, при изменении фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса, при смене страховой компании.

«Если вам кажется, что ваши права владельца полиса ОМС ущемлены, сразу обращайтесь в свою страховую компанию. Она обязана вам помочь разобраться в ситуации, найти из нее верный выход. В компании «Медика-Томск» постоянно действует горячая линия по медицинскому страхованию – тел. 8-800-350-22-33 (звонок бесплатный) или тел. 48-08-59 (в рабочее время). Всю информацию о системе ОМС можно найти на сайте СК «Медика-Томск» www.medica.tomsk.ru».

Татьяна Гоздан, начальник отдела по защите прав застрахованных страховой компании «Медика-Томск»

Согласно Программе госгарантий, медицинская услуга, назначенная пациенту его лечащим врачом, должна быть предоставлена в 10-дневный срок. Если ЛПУ не может предоставить услугу в указанный срок, пациент имеет право пройти обследование в другом ЛПУ на платной основе, а затем обратиться в свою страховую компанию за возмещением. Страховая компания рассмотрит возможность возврата затраченных средств.

Справка «ТВ»

СК «Медика-Томск» создана в 1994 году. Лидирует среди страховых компаний региона по территориальному охвату и числу клиентов. На 1 октября 2011 года численность застрахованных в СК составила более 440 тыс. человек. Компанией заключены договоры со всеми медицинскими учреждениями Томска и области, входящими в систему ОМС. «Медика-Томск» – единственная в Томской области страховая медицинская организация, имеющая лицензию на проведение экспертизы (контроля) качества медицинской помощи.