Архив метки: Виталий Грахов

Три кита современного здравоохранения

Виталий Грахов,
главный врач ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника», председатель ассоциации «Медицинская палата Томской области», член Общественной палаты ТО

Стратегическая сессия по развитию здравоохранения в регионе, прошедшая недавно, стала значимым событием не только для медиков. В ней принимали участие также представители пациентских организаций, ректоры томских вузов и директора школ, главы муниципалитетов, молодые специалисты.
Эксперты рассматривали кадровую проблему, вопросы здорового образа жизни и удовлетворенность пациентов медицинской помощью. Все участники разделились на три секции, а затем объединились и каждый из блоков представил свое видение обсуждаемых тем.
Для решения проблемы с кадрами участники обсуждения предложили разработать и внедрить систему адаптации и наставничества, усовершенствовать механизм студенческих практик, доработать программы муниципального развития для привлечения медицинских работников, а также сформировать систему подготовки управленческих кадров. По мнению экспертов, в регионе необходимо создать функциональный методический центр по управлению кадровой политикой в сфере здравоохранения.
В секции «Удовлетворенность пациента» идеи сосредоточились на пациент-ориентированной системе здравоохранения. Звучали предложения по укрупнению медицинских объединений путем слияния и поглощения мелких крупными при одновременном создании сети поликлиник с первичной диагностикой и скорой медицинской помощью. Было отмечено, что наименее удовлетворены качеством медпомощи молодые люди – 49 % и люди старше 65 лет – свыше 65 %. Интересно, что в селе уровень удовлетворенности выше, чем в городе. По-видимому, в городе уровень требований заведомо выше. К тому же разительно отличается количество прикрепленных к лечебному учреждению. Если в городе это от 15-18 тысяч до 90, то в районе – 20 тысяч детей и взрослых вместе. Посещаемость очень разная. В городе к тому же зачастую наблюдается усложненная маршрутизация – особенно в новых микрорайонах, где часто нет полноценных поликлиник, а лишь амбулатории или ОВП. Особенно это осложняет жизнь старшего поколения.
Обратили внимание эксперты и на то, что 90 % медицинских учреждений расположены в приспособленных зданиях. Это относится и к нашей межвузовской поликлинике – это бывшее общежитие. В точно таком же здании находится и детская больница скорой помощи № 2. Существует также проблема неподготовленности персонала. Мало квалифицированного подхода – необходима подготовка на уровне так называемых речевых модулей. И это касается не только врачей и медицинского персонала, но и операторов, регистраторов. По-видимому, следует организовать нечто вроде практических психологических тренингов на постоянной основе. Но в целом удовлетворенность не может быть стопроцентной. 75-89 % – вполне приемлемый уровень.
Что касается ЗОЖ – эта проблематика обсуждается десятилетиями. На этот раз заострили прежде всего тему диспансеризации.

Важная традиция

Виталий Грахов,
главный врач ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника»

Мы являемся застрельщиками в части этого вида деятельности, когда собирается ограниченный коллектив узких медицинских специалистов, оснащенных современным оборудованием, и выезжает в район Обского бассейна. В такой форме оказания медпомощи много полезного. В той же городской поликлинике вы, к примеру, сдаете анализы сегодня, а получаете результат завтра. А на плавучей поликлинике все результаты человек получает сразу же после сдачи анализов. То есть здесь максимально используются экспресс-диагностика и современные методы исследования, дающие результат, которым лечащий врач потом может воспользоваться. В этом очень большой выигрыш.
Еще один момент. Говоря о плавучей поликлинике, мы можем констатировать создавшуюся своеобразную традицию. На фоне этой традиции у нас организовался еще один похожий губернаторский проект – «Маршрут здоровья», в котором активно участвует наша поликлиника. В этом году ему исполняется пять лет. Напомню, что этот проект включает в себя доставку врачебных бригад автотранспортом в отдаленные районы региона. В рамках этого проекта наши специалисты посмотрели жителей, которые по два, а то и три года не были на врачебном приеме. И не просто посмотрели, но и отправили информацию в центральные районные больницы, где участковый терапевт формирует план обследования, диспансеризации и лечения. Поэтому мы видим целый комплекс мероприятий, благотворно сказывающихся на здоровье томичей.
Считаю, что подобные проекты нужно всячески развивать, что и делает наша областная администрация. Для такого большого региона, как наш, это очень важное и необходимое дело. Кстати, интересно, что некоторые судостроительные заводы под подобные проекты даже хотят строить специальные суда. Получается, что и промышленность уже подстраивается под хорошее дело.

Быстрый и безопасный рентген

Виталий Грахов,
главный врач ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника», председатель ассоциации «Медицинская палата Томской области», член Общественной палаты РФ

Для меня, как врача и управленца, национальный проект «Здравоохранение» – не пустые слова. Заметно, как меняется материальная база лечебных учреждений. В этом году в больницы Томской области поступило рентгеновское оборудование на 150 миллионов рублей. Это рентгенаппараты, флюографы, томографы, которые необходимы для оказания первичной медико-санитарной помощи. Причем ими оснащены не только городские ЛПУ, но и поликлиники и стационары на селе.
Конечно, медики рады такому обновлению, поскольку получили современные, более эффективные аппараты в плане диагностики пациентов. Более современные и эффективны. К тому же это отечественное оборудование, более доступное для замены и ремонта, которое ни в чем не уступает аналогам иностранных фирм.
Какая проблема была раньше с рентгеновским обследованием? Если в процессе эксплуатации аппарата вышла какая-то деталь из строя, то, пока идут ее поиски, обследование приостанавливается, пропускная способность снижается. Новое оборудование намного ускоряет диагностический процесс, позволяет обследовать как можно больше пациентов, сокращает, а то и вовсе ликвидирует очереди. И это только один плюс. Другой – безопасность пациентов и специалистов, которые обслуживают эту технику. Это малодозные аппараты, которые значительно уменьшают воздействие на окружающие ткани человека, что особенно важно при частом обследовании.
Наша поликлиника тоже получила современный флюограф. Сейчас он проходит экспертизу и тестирование. Учитывая, что к нам прикреплено 99% студентов всех томских вузов, техникумов, учащихся колледжей и значительную часть нашей деятельности составляют профилактические мероприятия, значение такого обновления трудно переоценить. Мы достаточно интенсивно применяем флюорографию при медицинских осмотрах, при заселении в общежития. Поэтому новый, современный аппарат для нас – большое подспорье.
Я бы отметил еще такой нюанс. Не секрет, что пандемия, вызванная COVID-19, отвлекает значительные средства на борьбу с ней из федерального бюджета. Но национальный проект «Здравоохранение» выполняется неукоснительно, и это пациенты чувствуют на себе.

Представителем Томской области в Общественной палате РФ избран Виталий Грахов

Виталий Грахов, председатель правления ТРО ООО «Российская медицинская ассоциация», главный врач межвузовской больницыНа заседании Общественной палаты Томской области состоялось избрание представителя региона в Общественной палате России, им стал главный врач межвузовской больницы Виталий Грахов.

На голосование было внесено две кандидатуры — председателя правления некоммерческого партнерства «Медицинская палата Томской области», главного врача межвузовской больницы Виталия Грахова и руководителя томского отделения «Молодой Гвардии Единой России» Антона Пшеленского. Большинством голосов был выбран Виталий Грахов, который будет представлять Томскую область в Общественной палате России до декабря 2017 года, когда пройдут выборы ее нового состава.

Также члены Общественной платы Томской области выбрали заместителем председателя палаты генерального директора АО «Томские мельницы» Евгения Рубцова, председателем комиссии по вопросам территориального развития — председателя совета «Томский союз собственников жилья» Чингиса Цыренжапова, председателем комиссии по вопросам образования, науки и инновационного развития — директора межвузовского учебно-научно-производственного центра «Технологический менеджмент», президента Ассоциации инновационных предприятий и организаций Томска и Томской области Владимира Сырямкина.

Пленарное заседание Общественной палаты Томской области открыл глава региона Сергей Жвачкин. В центре делового сотрудничества и отдыха «Томь» в поселке Калтай глава региона и общественники подвели первые итоги уходящего года. В заседании также участвовали заместитель губернатора по внутренней политике Сергей Ильиных, председатель комитета по законодательству, государственному устройству и безопасности Законодательной Думы Томской области Виталий Оглезнев, председатель Совета муниципальных образований Томской области Григорий Шамин и другие.

https://tomsk.gov.ru/news/front/view/id/14282

В межвузовской больнице готовы к 1 сентября и приему студентов

В канун начала нового учебного года много хлопот бывает не только у школьников и студентов, их родителей и педагогов. Медики тоже не остаются в стороне, ведь на них возложена ответственнейшая задача – помогать нашим взрослым детям оставаться здоровыми, бодрыми, а значит, быть успешными. О том, как это достигается, мы беседуем с Виталием Граховым, главным врачом МАУЗ «Межвузовская больница», председателем правления Медицинской палаты Томской области.

Неизменный контингент

главный врач межвузовской больницы Виталий Грахов

– Виталий Николаевич, сегодня в рамках полиса ОМС россияне имеют право выбирать по своему желанию ЛПУ, в котором они хотят получать медицинские услуги. Межвузовская больница, очевидно, тоже не является исключением?

– Мы работаем со студентами, это основная категория пациентов, которые посещают больницу. Нагрузка на медперсонал высока: терапевтические участки большие, их численность составляет в среднем свыше 1 700 человек. Всего в межвузовской больнице обслуживаются 37,5 тыс. студентов и аспирантов вузов, учащихся колледжей и техникумов. Высокую степень загруженности больницы определяют также иногородние студенты и молодые люди, которые приезжают к нам учиться из-за рубежа. Если будем принимать еще больше пациентов, неизбежно пострадает качество оказания медицинских услуг. Вот почему нами не практикуется прикрепление проживающих рядом или просто желающих обслуживаться у нас томичей из других районов города. Более того, часть студентов пользуются правом выбора прикрепления к поликлинике по месту жительства. Понятно, так им удобней. Мы с согласия советов ректоров вузов оставили за собой кроме традиционной деятельности поликлиники проведение медицинских осмотров, которые ребята должны проходить в межвузовской больнице. Выдаем рекомендации об академических отпусках, прохождении производственной практики и т. д.

– 1 сентября встречаете во всеоружии? Сейчас, вероятно, идут последние приготовления к приему студентов?

– В основном все готово. Большой ремонт в больнице был проведен в 2012 году, нынче привели в порядок кровлю над центральным входом – летом ее повредил ураган. Все идет своим чередом, готовимся ко второму новому году, который по традиции к нам приходит дважды: 1 января и 1 сентября. Скоро начнутся медосмотры первокурсников. Дело это важное и ответственное, требует от медиков особого внимания к каждому молодому человеку. Во время медосмотров выявляются имеющиеся патологии, врачи определяют, в какой физкультурной группе может по состоянию здоровья заниматься студент: в основной, специальной – либо будет совсем освобожден от занятий физкультурой. К слову, в рамках медосмотра специалистами больницы ежегодно обследуются более 10 тыс. первокурсников.

– Какие заболевания у вчерашних школьников встречаются чаще всего?

– На первом месте находятся заболевания органов дыхания, на втором – сердечно-сосудистой системы, третье место занимают болезни костно-мышечной системы и травмы. В целом структура заболеваний, которые выявляют врачи межвузовской больницы на медосмотрах, практически не отличается от таковой в других ЛПУ. Несмотря на сказанное, не могу не отметить наметившейся тенденции к снижению роста общей заболеваемости, в том числе благодаря проведению среди студентов и учащихся колледжей и техникумов вакцинопрофилактики.

 Чем раньше, тем лучше

– Профилактическая работа в больнице проводится?

– Да, мы работаем в этом направлении. Правда, пока не в том объеме, в каком хотелось бы. Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова на I Всероссийском съезде врачей в октябре 2012 года говорила о приоритете профилактики и задачах, стоящих перед медицинским сообществом в этой связи. Примерно 30% рабочего времени врач должен будет уделять профилактической работе с пациентами. Одна из основных задач – раннее обнаружение заболевания и его излечение. Думаю, что профилактика, особенно среди молодежи и студенчества, получит более широкое развитие в близком будущем.

– С прошлого года в нашей стране введена всеобщая диспансеризация населения. Насколько эта работа актуальна, важна, на ваш взгляд?

– Проведение диспансеризации – дело чрезвычайно нужное. Это возможность выявлять у пациентов различные заболевания, воздействовать на патологию, повышать качество жизни. Диспансеризация – не разовая акция, это постоянный национальный проект. Межвузовская больница активно участвует в нем, врачи нашего медицинского учреждения уже посмотрели примерно 35% от запланированного числа молодых людей в возрасте до 21 года, то есть чуть больше 2 тыс. студентов вузов и учащихся средних специальных учебных заведений. Работа продолжается.

 На зарядку становись!

– Можно ли утверждать, что лет, скажем, 10–15 назад состояние здоровья молодых было крепче?

– Не могу сказать о каких-либо существенных отличиях, однако замечу, что в последние годы все больше студентов начинают активно заботиться о себе, своем здоровье. В основном это молодые люди, которые получают второе образование параллельно с первым. Прежде всего они отказываются от вредных привычек: не курят, не употребляют алкоголь, стараются соблюдать режим дня, правильно питаться. Кроме того, молодежь активно приобщается к спорту, чему способствуют условия: в Томске появляются новые спортплощадки, ремонтируются стадионы, обновляются футбольные поля. Я сам частый гость на стадионе «Буревестник» и с удовлетворением отмечаю про себя, что он становится все многолюднее. Люди катаются на велосипедах, играют в волейбол, совершают пробежки, зимой занимаются лыжами. И это замечательно. В стремлении вести здоровый образ жизни мы теперь догоняем европейские страны, где также приветствуется увлечение физкультурой и спортом.

– Почему, на ваш взгляд, спорт у нас становится все более популярным досугом?

– Думаю, потому, что быть здоровым сегодня модно, а спорт и физическая культура способствуют укреплению организма, его оздоровлению. Спорт пробуждает наши жизненные силы. Человек становится бодрым, подтянутым, сильным, а значит, более выносливым, трудоспособным. И, безусловно, успешным. Он внешне меняется в лучшую сторону, что обязательно замечают, например, потенциальные работодатели – сначала по фото в резюме, а потом и при личной встрече. Освоение профессии, реализация жизненных планов требуют энергии, а ее придает доб­рое здоровье. Чем раньше люди начинают понимать, что здоровый образ жизни – основа основ нашего успеха и продвижения вперед и вверх, тем быстрей они добиваются намеченных целей. Проверено многократно.

– Ну а если все же здоровье студента подведет, как быть? В межвузовской больнице помогут?

– С этим проблем не возникнет. У нас высококлассные специалисты, современное оборудование: в рамках проекта модернизации здравоохранения межвузовская больница в 2011–2012 годах приобрела рентгеновскую установку последнего поколения, ультразвуковой сканер, оборудование для лабораторных исследований и т.д. Помощь будет оказана на высоком уровне. Но лучше все же стараться не болеть.

Пользуясь случаем, поздравляю томское студенчество, учащихся средних специальных учебных заведений с началом нового учебного года. Желаю не только сохранять, но и укреплять свое здоровье всеми возможными способами. Ведь это основа жизни, наших будущих успехов, процветания и долголетия!

Какое место занимают врачи в современном обществе?

Обсудить тему «Медицина как призвание и профессия» за круглым столом в редакции «ТН» предложила Медицинская палата ТО. При этом, как признался ее председатель главврач межвузовской больницы Виталий Грахов, он никогда не предполагал, что ему когда-нибудь придется говорить о само собой разумеющихся вещах. Коллеги – зам. начальника Департамента здравоохранения ТО по лечебно-профилактической работе Елена Тимошина и генеральный директор МО «Здоровье», член совета главных врачей области Татьяна Соломатина – были солидарны с инициатором: вопрос о том, должен ли врач быть гуманным человеком, риторический. Во все времена наличие в профессии душевности и сострадательности считалось непреложным. Сегодня это вроде бы тоже аксиома. Однако события последних лет внесли коррективы во многие хрестоматийные понятия.

Доктор или врач

Виталий Грахов:

– Профессия врача относится к самым сложным и самым уважаемым в мире. Но что происходит сегодня? Приведу несколько фраз из Интернета: «Причина смерти больного – злой умысел врачей», «Врачи постепенно убивают моего ребенка»… То есть врачи обвиняются во всех смертных грехах. В чем дело?

Елена Тимошина:

– Я думаю, это связано не с отдельно взятой медициной, а с теми изменениями, которые произошли в целом в обществе. Если раньше, когда мы начинали свою профессиональную деятельность, к врачу шли лечиться, то сейчас к нему идут получать медицинскую услугу. Соответственно, изменились и взаимоотношения врача и пациента. Известно высказывание Александра Розенбаума, который делит практикующих медиков на врачей и докторов. Я это воспринимаю как попытку популярного и умного человека сказать, что в профессии есть разные люди. Есть те, кто четко выполняет свои обязанности в соответствии с образованием, и есть те (я бы назвала их подвижниками), кто работает в соответствии с принципами, которые всегда были в отечественной медицине: врач не только специалист, но еще и психотерапевт, и духовник. Это не значит, что человек с дипломом медицинского вуза, который четко выполняет свои обязанности, работает хуже, чем тот, что по призванию.

Татьяна Соломатина:

– Когда я училась, для меня не было разницы, как меня называют, я шла в профессию по зову своего сердца, я понимала, что хочу помогать людям. Я думаю, что и сейчас процентов 70 ребят идут в медуниверситет с такой же мотивацией. Профессия врача всегда приносила моральное удовлетворение и какой-то материальный достаток. Что произошло в нашей стране за последние годы? Когда учителя голодали, врачи молчали. Те, кто пришел в профессию по призванию, терпели и продолжали работать. А сегодня нашу профессию перестали ценить. Неслучайно медицинская палата и совет главных врачей подняли вопросы этики, деонтологии. Некоторые врачи, пытаясь повысить собственную значимость, стали позволять себе некорректные высказывания в адрес коллег при пациенте: «Этот врач назначил вам неправильное лечение». Пациенты, «научившиеся» лечить по Интернету, выносят грубые и некомпетентные оценки действиям медиков. Я считаю, что отрицательную роль во взаимоотношениях врача с врачом, врача с пациентом сыграли и СМИ. «Врач сознательно убивает…» – да такого просто не может быть! Мне обидно за медицину, за людей, которые в ней самоотверженно работают. Посмотрите на хирургов, которые по 15–16 часов отстаивают за операционным столом. В операционной хирург – Бог, а за стенами операционной он получает от общества негатив, от государства – неадекватную ответственности зарплату. А ему завтра нужно снова идти в операционную и спасать людей.

15 минут на прием – нонсенс!

Виталий Грахов:

– Все более актуальным становится вопрос саморегулирования здравоохранения. На Западе подобная система существует уже давно. Нам надо не изобретать велосипед, а просто брать лучшее за рубежом и привносить в свою деятельность. В России тоже формируется законодательная база, направленная на саморегулирование в здравоохранении, соответствующие проекты внесены в ГД РФ. Есть информация, что Минздрав совместно с национальной медицинской палатой создали межведомственную рабочую группу по организации нормирования труда в здравоохранении. Проблема назрела: нагрузки, которые лежат на врачах, запредельны.

Татьяна Соломатина:

– В муниципальном здравоохранении до сих пор существует норма – 15 минут на прием пациента, а у дерматолога – 8 минут. Когда дерматолог в 1937 году был обязан принять за смену 50 человек, он просто смотрел, но не оформлял бумажек. А сегодня врач должен собрать анамнез, поставить диагноз, расписать схему лечения, занести все в компьютер. Ему некогда поговорить с пациентом.

В ответе за здоровье

Виталий Грахов:

– С одной стороны, мы говорим о слишком высокой нагрузке на врача. С другой – количество больных из года в год увеличивается. Встает вопрос о профилактике. В этом смысле я возлагаю надежды на всеобщую диспансеризацию.

Елена Тимошина:

– В рамках нацпроекта «Здоровье» были открыты кабинеты профилактики, центры здоровья. То есть инфраструктура, направленная на профилактику, создается.

Татьяна Соломатина:

– Государство почти насильственно заставляет население бесплатно пройти диспансеризацию. Но люди не готовы отвечать за свое здоровье.

Елена Тимошина:

– Люди везде одинаковые, и у нас, и на Западе. Но то, что там люди заботятся о своем здоровье, имеет экономическую подоплеку. Если ты в соответствии со своей страховкой ходишь раз в полгода на профосмотр к стоматологу, то, когда у тебя появляется кариес, тебе его лечат за счет страховки. Если не ходишь – платишь сам. У нас ситуация другая: за все в ответе доктор, а не сам человек.

Виталий Грахов:

– Лео Бакерия говорит, что достаточно ежедневно совершать часовую прогулку, выполнять физическую нагрузку, не принимать жирную пищу, отказаться от вредных привычек, чтобы улучшить свое здоровье на 30–40%. То есть здоровье человека прежде всего находится в его руках.

За честь и достоинство

Елена Тимошина:

– Несмотря на все достижения медицины, врач не является волшебником и не может лечить заболевания, которые в принципе не лечатся. Кроме того, он живой человек и может ошибиться. Все это должно быть заложено в страхование профессиональной ответственности врача. Вторая сторона – это защита чести и достоинства доктора. Он все сделал правильно, но пациенту что-то не понравилось, и он начинает некорректно высказываться в адрес медика. Это тоже должно быть предусмотрено системой страхования профессиональной деятельности, которая в России пока отсутствует.

Виталий Грахов:

– Некоторые пациенты и юристы очень быстро сориентировались и стали использовать иски к врачам как способ зарабатывания денег. Врач оказался незащищенным.

Елена Тимошина:

– В случае какого-либо ЧП до завершения профессионального патолого-анатомического разбора, который проводится в течение месяца, выносить публичные оценки действиям врача некорректно.

Виталий Грахов:

– Врачи вынуждены постоянно оправдываться. Хотя большинство из них – знающие, порядочные, отзывчивые и альтруистичные люди.

Татьяна Соломатина:

– Белые халаты надо не очернять, а возвращать на пьедестал.

Виталий Грахов:

– А в канун профессионального праздника логично сказать спасибо всем, кто честно выполняет свой долг на нелегком медицинском поприще. Они это заслужили.

 

Лечиться сегодня очень дорого. Предупредить болезнь – гораздо дешевле. Вот мы сейчас отправили плавучую поликлинику, в прошлом году, к сожалению, этого не удалось сделать. Врачи сообщают, что народ к ним валом валит. Идут не больные – здоровые, потому что понимают: если сейчас не сходить к специалисту, то потом придется тратить огромные деньги, чтобы добраться до ЦРБ, а если там такого специалиста не окажется – до областного центра. Нам надо приближать врачей к населению. Профессиональное медицинское сообщество и все общество должны делать это вместе.

Татьяна Соломатина

 

Вячеслав Новицкий, ректор СибГМУ:

Вячеслав Новицкий

– Медицинское образование во все времена было элитным: требования высокие, ведь и профессия, где цена ошибки – жизнь, предъявляет такие же. У нас должны учиться не просто талантливые, а самые талантливые, выдающиеся молодые люди. Но, по-моему, такого в истории страны еще не было, когда престиж профессии врача упал бы так низко, как сегодня. И во многом благодаря средствам массовой информации: вы не найдете статей или передач по телевидению «как хорошо работают врачи», сплошь идет акцент на криминальную тему, и в сфере здравоохранения в том числе.

Повышение престижа врачебной профессии должно стать одной из целей государственной политики, иначе вряд ли в медицинские вузы будут по-прежнему поступать умные и талантливые дети. Да, сегодня у нас есть продолжатели семейных врачебных династий, и это прекрасно: когда ребята с детства видят не только все трудности профессии, но и ее благородство, то осознанно идут по стопам родителей. Но молодых романтиков в профессию приходит все меньше, и с каждым годом я вижу, как становятся прагматичнее новые поколения в нашем обществе. Они очень целеустремленные и всё просчитывают: что будут иметь сегодня, завтра, послезавтра. Меня, как старого профессора, это удручает. Но, с другой стороны, современная система подготовки медицинских кадров предполагает, что врач учится всю жизнь. И человек должен быть уверен, что сможет прокормить себя и семью.

Пользуясь случаем, я хотел бы поздравить коллег с профессиональным праздником и пожелать, прежде всего, оптимизма. Наша профессия самая лучшая, самая нужная людям. И в конце концов врачи займут достойное место, которое должны занимать в обществе, так как здоровье человека превыше всего.

 

На днях система ОМС и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования будут торжественно отмечать свое 20-летие

Законодательное оформление системы ОМС и создание ее технологической модели пришлись на начало перестройки. Летом 1991 года был принят Закон <О медицинском страховании граждан в Российской Федерации>, а 3 июня 1993 года распоряжением губернатора Виктора Кресса образован Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Накануне 20-летнего юбилея системы ОМС состоялось заседание круглого стола, в ходе которого руководители медицинских учреждений, страховых компаний, представители власти вспоминали историю становления системы ОМС, обсуждали общие перспективы, говорили о том, каков вклад ТФОМС в развитие регионального здравоохранения.

Первые шаги

— Как происходило становление системы ОМС, насколько сложным был этот процесс, тем более если учесть, что в отличие от стран дальнего зарубежья у нас подобный опыт отсутствовал?

Виктор Козлов:

— Действительно, опыт отсутствовал, хотя все осознавали высокую социальную значимость нового большого дела. Перед организаторами стояли серьезные задачи. Россия по примеру стран Европы должна была перевести учреждения здравоохранения на финансирование из страховых фондов. Как это осуществлять практически, не знал никто. Единых правил работы на рынке ОМС тогда не было, каждый регион действовал по-своему.

Сергей Банин:

— В 1991-1992 годах всем было понятно: федеральный закон принят, и его необходимо исполнять. Система обязательного медицинского страхования в регионе только начинала формироваться, интенсивно изучалась, и, чтобы наиболее полно и правильно понимать ее суть, работать по всем правилам, мы много обсуждали тему ОМС на различных совещаниях, ездили к коллегам в другие регионы. Для оперативного и эффективного решения общих организационных и других вопросов (а нам почти одновременно пришлось создавать Фонд ОМС, страховые компании, выстраивать деловые отношения между всеми участниками рынка ОМС, включая ЛПУ), медицинские организации объединились в ассоциацию <Здравоохранение Сибири>, созданную в рамках межрегиональной ассоциации <Сибирское соглашение>.

— В чем состояла цель создания ОМС?

Татьяна Соломатина:

— Изначальная цель создания системы ОМС — оказать помощь бюджету. В начале перестроечного периода система способствовала тому, чтобы сохранить финансирование здравоохранения. Тогда из созданного фонда обязательного медицинского страхования оплачивалось только пять статей расходов, в их числе — медицинская деятельность учреждений, зарплата персонала, приобретение продуктов питания для стационара, приобретение мягкого инвентаря. Но все равно это уже было хорошо. Поддержка пришла вовремя. Нам удалось избежать мощного массового социального взрыва, который вполне мог произойти. Уж очень ситуация сложилась неординарная.

Виталий Грахов:

— В тот период бюджетное финансирование шло с перебоями, начались длительные задержки выплаты заработной платы медикам. Было сложно реализовать социально важные проекты. Нужно было что-то предпринимать. Внедрение системы ОМС и создание фонда действительно спасло положение дел в здравоохранении.

Михаил Чиняев:

— Переход от сметного финансирования к рыночной экономике, где, образно говоря, требовалось считать деньги, давался сложно, в том числе психологически. Зачастую приходилось действовать методом проб и ошибок. Разумеется, сегодня об этом вспоминается с долей ностальгии, но тем, кто стоял у истоков создания системы ОМС в регионе, порой бывало туго. И немудрено, потому что мы за считаное время осуществили этот грандиозный проект, тогда как в странах дальнего зарубежья система медицинского страхования складывалась десятилетиями, а то и дольше. В Нидерландах, например, становление такой системы происходило в течение 100 лет. Понятно, с тех пор социально-экономическая ситуация в стране существенно изменилась, улучшились финансовые условия ОМС. 20 лет — это целая история становления системы и ТФОМС.

Деньги, за пациентом!

— Как говорят эксперты, одной из главных стратегических целей реформы здравоохранения в России является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи. Это в том числе регламентирует Закон <Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации> № 326-ФЗ, принятый в 2010 году. Насколько Томская область готова к преобразованиям?

Виктор Козлов:

— При одноканальном финансировании основная часть денежных средств, поступающих в учреждения здравоохранения, идет из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования. Медицинские организации, входящие в систему обязательного медицинского страхования, через Фонд ОМС получают денежные средства на все статьи расходов и самостоятельно определяют, на что их потратить. Когда в 2005 году в некоторых субъектах РФ начался пилотный проект по переводу ЛПУ на одноканальное финансирование, Томск включился в него одним из первых. И, если в других регионах проект апробировался в нескольких больницах, у нас было принято решение начать его сразу во всех ЛПУ, работавших в системе ОМС.

Опыт работы Территориального фонда ОМС Томской области в условиях одноканального финансирования в системе ОМС стал предметом обсуждения и изучения участниками всероссийской конференции <О ходе реализации Федерального закона <Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации>, которая прошла в Томске 28-29 сентября 2011 года. В работе конференции приняли участие директора фондов ОМС из 52 регионов страны, главные врачи и специалисты экономических служб региональных и муниципальных лечебных учреждений.

Еще одна особенность ОМС Томской области — это многолетняя работа в системе ОМС частных медицинских учреждений: это и поликлиники, и стоматологическая помощь, и стационары гинекологического и хирургического профиля, и дневные стационары, а также санаторно-курортная помощь. Частной медицине вхождение в государственные программы дает увеличение оборотов и улучшение финансовых показателей. Доступ частникам к участию в программе обязательного медицинского страхования юридически был открыт всегда. Четыре частные медицинские организации работали в ОМС с 2003 года. С 2006 года количество негосударственных учреждений-участников стало возрастать и в 2011 году увеличилось до 14 медицинских организаций. В 2013 году их уже больше 20.

— Почему одноканальное финансирование получило распространение?

Виктор Козлов:

— Плюсы очевидны: деньги идут в ЛПУ из одного источника, их легче контролировать и у главного врача есть самостоятельность в планировании своих расходов в зависимости от объемов и перспективных задач. Важно, что главные врачи научились эффективно расходовать денежные средства своих учреждений. Например, при сметно-бюджетном финансировании у руководителя ЛПУ не было никаких стимулов оптимизировать затраты на содержание здания больницы, сократить или перепрофилировать коечный фонд так, чтобы койка реально <работала>, а не простаивала.

Сегодня каждый главврач самостоятельно решает данный вопрос, преследуя единственную цель: оптимально сократить расходы, чтобы высвободившиеся средства направить на развитие учреждения и повышение оплаты труда сотрудников. Они выходят в департамент здравоохранения и Территориальный фонд ОМС с предложениями перепрофилировать учреждение или отделение, перевести часть коек в статус дневного стационара, провести мероприятия по повышению энергоэффективности, применить систему аутсорсинга. Двигаясь в данном направлении, за шесть лет мы не разрушили ни одной больницы, не сократили объемы оказания медицинской помощи, а это было самое большое опасение вначале. При этом регион ушел от такой проблемы, как необоснованное удлинение сроков пребывания пациента в стационаре: в условиях оплаты за койко-день это было очень выгодно. Сегодня, наоборот, главный врач заинтересован в том, чтобы как можно эффективнее пролечить больного.

Михаил Чиняев:

— За последние 5-7 лет в системе ОМС произошел ощутимый рывок вперед. У медицинских учреждений появилось больше возможностей, в том числе благодаря введению одноканальной системы финансирования. Конечно, здесь есть свои шероховатости, ограничения. Но, думается, следует обратить внимание на то, что появились признаки стабильности, заметен рост фонда в финансовом отношении. Это радует.

 На страже здоровья

— Система ОМС не только финансирует деятельность учреждений здравоохранения, она выполняет еще одну важную функцию: защищает права пациентов. Насколько эффективно это используется на практике?

Сергей Банин:

— Ситуация с защитой прав пациентов в системе ОМС, как лакмусовая бумажка, отражает то, что происходит в системе здравоохранения в целом. Томская область постоянно находится в поиске новых форм и методов работы. Это требует новых подходов, соответственно, нарушается привычный ход событий, который невольно отражается на пациентах. Люди незамедлительно начинают реагировать на изменения. Анализ обращений в нашу страховую компанию показывает, что до 2010 года количество обращений оставалось примерно на одном уровне, но как только началась модернизация ОМС, оно резко возросло. Подчеркиваю: не жалоб, а обращений за консультациями, разъяснениями. Благодаря тому что фонд и страховые компании ведут активную информационно-разъяснительную работу с населением, количество обоснованных жалоб на качество медицинской помощи снижается. Разбираемся в каждом случае индивидуально.

Наталия Николаева:

— И учреждения здравоохранения, кстати, тоже под защитой. Центр женского здоровья участвует в системе ОМС с 2004 года. В 2008 году один из фондов ОМС отказывался оплачивать медицинскую помощь 40 жителям своего региона, которая была оказана в нашем медицинском учреждении. Территориальный фонд ОМС Томской области восстанавливал справедливость в судебном порядке. Деньги нам были возвращены. К слову, жители соседних регионов считают, что уровень здравоохранения у нас выше, и приезжают лечиться в Томск.

Виктор Козлов:

— Это не единственный случай. Мы возвращали затраченные на проведение дорогостоящих процедур средства Томской областной клинической больнице. Также через обращение в суд. Дошли до кассационной судебной инстанции. Оппоненты не особо верили в нашу победу, однако вышло наоборот. Фонд вернул более миллиона рублей в территориальную программу ОМС.

— Почему число обращений от пациентов не уменьшается?

Николай Зенкин:

— Свою роль играют и средства массовой информации: газеты, телевидение, а в особенности Интернет. Большинство публикаций имеют отрицательный характер. Единичный негативный отзыв быстро тиражируется, а страдает вся система. Люди делают свои выводы, начинают жаловаться на медиков, к счастью, их жалобы часто не подтверждаются.

Сергей Банин:

— Изменилась структура жалоб. Сегодня в основном пациенты требуют возвращения денег за обследования, которые проводятся при самостоятельном обращении пациента без направления лечащего врача. Такие жалобы составляют примерно 80% от общего числа обращений.

Виктор Козлов:

— Безусловно, каждое обращение внимательно рассматривается. В случае необходимости к работе привлекаются эксперты качества медицинской помощи — это высококвалифицированные врачи, имеющие как минимум 10-летний опыт работы по специальности, включенные в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. В случае необходимости оказанную медицинскую помощь оценивают эксперты качества медицинской помощи из других регионов России.

Михаил Чиняев:

— Здесь еще дело в том, что в некоторых медицинских учреждениях довольно низкий уровень доступности медицинских услуг, например в части приема узкими специалистами. Сказывается кадровый дефицит, и эту общую проблему нужно решать.

Наталия Николаева:

— Нам надо наполнять и повышать тариф, надо, чтобы условия, в которых работают медики, были примерно одинаковы везде. Тогда мы сможем более качественно и эффективно работать на благо наших уважаемых пациентов, служить принципам гуманности, которые свойственны нашей профессии.

К новым высотам

— Некоторые скептически настроенные эксперты склонны считать, что по теории вероятности рост предшествует спаду. Есть ли опасения такого рода у медицинского сообщества в части дальнейшей деятельности ОМС?

Иван Деев:

— Отвечу так: опасений быть не должно. В частности, потому, что у Министерства здравоохранения и Правительства РФ есть большие планы по дальнейшему развитию системы ОМС. Об этом говорилось на расширенном заседании коллегии министерства, которое прошло в Москве 24 мая. К примеру, в недалеком будущем планируется перевести в систему обязательного медицинского страхования финансирование оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Эти функции сейчас лежат на федеральном бюджете. Кроме того, предполагается перевод в систему ОМС федеральных клиник и НИИ, решается вопрос о возврате к <научным койкам> — при этом можно будет оказывать уникальную медпомощь самым тяжелым, сложным пациентам, применяя новейшие методики лечения, современные технологии, свежие научные разработки. Словом, перспективы у обязательного медицинского страхования широки.

Виталий Грахов:

— Система ОМС выполняет важную объединяющую и направляющую функцию. Наш фонд на хорошем счету не только на территории СФО, но и по всей стране. Он постоянно участвует в пилотных проектах, находится на передовых позициях. Для многих регионов он служит образцом того, как можно и нужно работать. По крайней мере, мне приходится слышать подобные отзывы от коллег, что служит поводом для гордости за наш регион.

— Что вы, уважаемые участники круглого стола, хотели бы пожелать юбилярам в честь торжественной даты?

Михаил Чиняев:

— Перспективы у фонда отличные, пусть следующие 20 лет будут для него не менее плодотворными.

Александр Холопов:

— Желаю всем нам 20 лет спустя собраться в этом же составе, чтобы обсудить положительные перемены и планы.

Виталий Грахов:

— Пусть региональная система ОМС и фонд плодотворно работают и дальше, сохраняя свой высокий статус.

Николай Зенкин:

— Желаю неуклонного роста бюджета фонда.

Татьяна Соломатина:

— Поздравляю виновников торжества с круглой датой. Работу они проводят большую. Путь, который пройден за это время, был трудным, но интересным, насыщенным. Спасибо Фонду ОМС за действенную помощь (в частности, МО <Здоровье> воспользовалось ею во время организации работы плавучей поликлиники в 2013 году), новых достижений и удачи!

Филипп Кектышев:

— С Территориальным фондом ОМС Томской области нас связывают давние деловые партнерские отношения. Совместная деятельность направлена на повышение качества предоставления медицинских услуг томичам. Впереди предстоит сделать еще многое, и поэтому хочется, чтобы фонд успешно развивался и продолжал начатые в области проекты, благодаря которым нам удавалось бы делать медицинскую помощь более доступной, а ее уровень — выше.

Виктор Козлов:

— Хочу уточнить: юбилей празднует региональная система ОМС. А это значит, что к нему причастны и ТФОМС, и страховые медицинские компании, и медицинские организации. Нас поддерживает власть. Спасибо всем и с праздником!

Мнение

Юрий Сухих, главный врач МУЗ «Томская ЦРБ»:

— То, что в Томской области успешно действует система ОМС, действительно большое благо. Нам удалось выровнять финансовое положение медучреждений, принять программу госгарантий, в рамках которой пациенты имеют право получать медицинскую помощь бесплатно, повысить доступность оказания высокотехнологичной помощи населению. За 20 лет сделано немало. Пусть развитие системы и непосредственно ТФОМС в Томской области продолжается, крепнут позиции. Это нужно томичам.

Цифры

В 2013 году бюджет фонда составляет уже более 10 млрд рублей, или ? от расходов бюджета Томской области. Средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС  за период с 2005 по 2013 год  увеличился более чем в 5,6 раза: с 1 677 до  9 440 рублей.

На реализацию Региональной программы модернизации здравоохранения Томской области в части внедрения федеральных стандартов медицинской помощи из бюджета ТФОМС ТО было направлено 2,3 млрд рублей. Всего на реализацию РПМЗ Томской области из федерального и территориального фондов ОМС было направлено более 5,6 млрд рублей.

Муниципальное здравоохранение в предчувствии беды

Томичке Галине Н. нужно было срочно пройти УЗИ почек, и она обратилась в поликлинику № 6. Дело происходило в декабре 2012-го, а записали ее на 27 февраля 2013-го. «Хоть ложись и помирай, – расстроилась женщина. – Не медики, а равнодушные бюрократы».

Действительно ли врачи настолько плохие, что сознательно вынуждают пациентов месяцами ждать очереди на прием? Отнюдь. Все проще и одновременно драматичнее: здравоохранение испытывает жесточайший кадровый голод.

Кадровый дефицит

Общая численность врачей в Томской области 3 658 человек, дефицит составляет 640 специалистов (15%). Нехватка среднего медперсонала еще более существенная: при совокупном количестве 7 470 медсестер и фельдшеров требуются еще 4 515 (38%). Не хватает офтальмологов, лор-врачей, неврологов, анестезиологов… Несмотря на ежемесячную доплату 10 тыс. рублей, остро не хватает педиатров и терапевтов. Такая ситуация не только в Томской области, но и в других регионах страны. Ни принятая в конце 1990-х концепция кадровой политики в здравоохранении РФ, ни проект «Здоровье», ни программа модернизации системы не повлияли на кадровое обеспечение лечебных учреждений. Да, улучшились техническая оснащенность, состояние зданий больниц и поликлиник, общее финансовое положение ЛПУ, но дефицит кадров сохранился. Даже хваленый «Земский доктор» кардинально не изменил ситуацию, а лишь закрыл некоторые вакантные дыры.

Неблагодарная черная работа

По словам главного врача горбольницы № 3, председателя Ассоциации главврачей ТО, Михаила Лукашова, специалисты не хотят работать в первичном звене, потому что это непрестижно, малооплачиваемо и тяжело.

– В отличие от федеральных медицинских НИИ, куда не попадают бомжи и алкоголики, наш контингент – это народ во всем его многообразии, – мотивирует Лукашов свою точку зрения. – Мы должны принимать всех – и буйных алкоголиков, и неопрятных бездом-ных граждан. Случаются драки, нападения на врачей, приходится вызывать полицию. Каждый ли врач выдержит такое испытание за те копейки, которые ему платят? Средняя зарплата врачей на ставку у нас 15 тыс. рублей. При этом я вижу в супермаркетах объявления: «Требуются кассиры, зарплата от 15 тысяч и выше, полный соцпакет». Я таких перекосов не понимаю!

Михаил Лукашов говорит, что в поликлинике при третьей горбольнице не хватает около 30% кадров. Примерно такая же ситуация в других ЛПУ города. Учреждения, разумеется, пытаются переманивать специалистов друг у друга. В результате получается абсурдная, перевернутая с ног на голову конкуренция: не работодатель выбирает сотрудников, а сотрудники выбирают ЛПУ.

– Я уже давно не смотрю на цвет диплома выпускника, – с досадой замечает Михаил Александрович. – Мне все равно, красный он или фиолетовый, мне важно, чтобы человек дошел до ЛПУ. Хотя выпускники меда прежде всего смотрят в сторону НИИ и частной медицины.

Ценность № 1

Председатель ассоциации главных врачей области с горечью говорит о том, что ни в одном национальном проекте по здравоохранению нет четко прописанной кадровой политики. Есть высокие технологии, диспансеризация, модернизация… Есть все что угодно. А кадрового блока нет! Никого не волнует, что на новейшем оборудовании работать будет просто некому. И лечить больных будет некому.

– Давайте проведем аналогию с семейным бюджетом, – предлагает Лукашов. – Мы знаем, сколько надо заплатить за коммунальные услуги, питание, учебу. Но если в семье появляется больной, то статья расходов на здоровье становится статьей номер один. Потому что без здоровья не нужно ничего. Поодиночке мы это понимаем, а на уровне общества и государства нет. Армия – важно. Полиция – тоже важно. Но здоровье главнее всего.

– Когда делегат первого съезда врачей от нашей больницы процитировала коллективу прозвучавшую там фразу о том, что к 2018 году зарплата врачей будет в два раза превышать среднюю по региону, реакция была саркастической. К 2018 году все разбегутся, и муниципальная медицина рухнет.

 

МНЕНИЯ ПО ТЕМЕ

Юрий Исаев, гл. врач поликлиники № 10:

– Я общался с выпускниками СибГМУ, звал на работу в поликлинику. Ни один не подошел, не поинтересовался, какая зарплата, какие условия. Все собираются идти в частные клиники, в науку, но только не в муниципальное здравоохранение. Раньше кадровая селекция заключалась в чем? В обязательной отработке после вуза в течение трех лет. Если бы вернуть отработку хотя бы в течение года, можно было бы не только вакансии закрыть, но и вести селективный отбор.

Виталий Грахов, председатель правления ТРО ООО «Российская медицинская ассоциация», главный врач межвузовской больницыВиталий Грахов, гл. врач межвузовской больницы, председатель правления Медицинской палаты ТО:

– Раз уж государство дало возможность бесплатно получить прекрасное медицинское образование, то выпускнику надо бы и отработать. И лучше всего в первичном звене. Я сам прошел через это и считаю, что лучшей практической школы, чем ЦРБ, нет ничего. Там и самостоятельность, и ответственность. Берись за дело и нарабатывай опыт. Если не хватает знаний, можно посоветоваться со старшими коллегами, связаться с профессионалами из Томска – возможности для этого сейчас безграничны.

Михаил Лукашов, председатель Ассоциации главных врачей ТО:

– В последнее время много говорят о возвращении системы распределения. Я не сторонник такой меры. Было бы разумнее поступить по-другому. Вот человек идет учиться на бюджетное место, государство на него тратит колоссальные деньги налогоплательщиков. Да, нельзя заставить его ехать туда, куда он не хочет. Но при поступлении можно подписать контракт: на тебя потратили деньги, ты их верни или отработай. Это, мне кажется, должно касаться не только медиков, но и всех выпускников-бюджетников.

 

«Мы движемся к кадровой катастрофе, поскольку идет отток от государственного в частное здравоохранение»

Леонид Рошаль, президент  национальной  врачебной палаты

 

ГЛАС НАРОДА

Рейтинг специальностей  (по материалам фонда «Общественное мнение» и журнала Wall Street*)

*100-балльная система оценок.

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

  • В 2011 году Томский базовый медицинский колледж окончили 194 средних медицинских специалиста, только 23 из них поехали работать в сельскую местность.
  • Самая низкая обеспеченность врачебными кадрами в Томской области сложилась в Кожевниковском и Шегарском районах.

Главный врач межвузовской больницы Виталий Грахов о том, насколько здоровы современные студенты

главный врач межвузовской больницы Виталий Грахов

В канун самого студенческого праздника, Татьяниного дня, главный врач межвузовской больницы Виталий Грахов напоминает: самое важное, о чем должны заботиться студенты, – собственное здоровье. Ведь именно оно является базисом для их будущей карьеры.

 

 Болезни все те же

В 2011 году в межвузовской больнице зарегистрировано 200 тыс. обращений.

– Цифра достаточно серьезная, – говорит Виталий Грахов. – Более того, в минувшем году сохранялась тенденция к увеличению числа молодых людей, отнесенных по состоянию здоровья к специальной группе и освобожденных от занятий физкультурой. Медосмотр первокурсников, в рамках которого ежегодно обследуются около 9–10 тыс. человек, показал: у половины ребят имеются хронические заболевания.

– Многолетние наблюдения за состоянием здоровья студентов позволяют сделать вывод: существуют четыре традиционные группы заболеваний, – отмечает Виталий Грахов. – На первом месте стоят болезни органов дыхания. За ними – заболевания костно-мышечной системы. Далее болезни глаз и желудочно-кишечного тракта.

По словам Грахова, такая ситуация имеет вполне понятное объяснение.

– В обществе в целом и среди студентов в частности очень слабо и медленно формируется ответственность за поддержание и укрепление собственного здоровья, – уверен он. – Отсюда достаточно низкая мотивация к здоровому образу жизни.

Изменить ситуацию можно только в том случае, если поменяется социальная составляющая жизни студентов: общежития станут более комфортабельными, появится возможность своевременного и здорового приема пищи, будет соблюдаться режим дня. А главное – на первом месте шкалы ценностей у нынешней молодежи будет пункт «здоровье».

По мнению Виталия Грахова, в обществе в целом и среди студентов в частности очень слабо и медленно формируется ответственность за поддержание и укрепление собственного здоровья

Тенденции к лучшему

Несмотря на не самые радостные тенденции, студенты – это все же самая здоровая часть населения, напоминает главный врач. Они молоды, полны сил, способны на многое.

– Сейчас среди студентов наметилась группа, которая может подать пример остальным, – говорит Виталий Грахов. – В основном это молодые люди, получающие второе образование параллельно с первым. Для того чтобы выдержать такие высокие нагрузки, просто необходимо быть здоровым человеком. И таких не так уж и мало.

Именно они формируют в студенческой среде группу целеустремленных людей, которые наиболее адекватно относятся к своему здоровью. В первую очередь отказываются от вредных привычек. Затем начинают заниматься спортом и соблюдать режим дня. Плюс к этому – умеренность и избирательность в питании. Если нет возможности получить горячий обед, они предпочтут йогурт или кефир холодному хот-догу с газировкой. По мнению Виталия Грахова, именно такие люди постепенно становятся образцом для подражания.

Здоровье и еще раз здоровье

В будущее Виталий Грахов смотрит с оптимизмом: на федеральном уровне поставлен вопрос о введении с 2012 года обязательной диспансеризации учащихся вузов, техникумов и училищ. Здоровью студентов и условиям их проживания уделяется все больше внимания. С этим связано и поздравление главврача межвузовской больницы со студенческим праздником:

– Я желаю всем студентам уделить особое внимание своему здоровью. И не только его сохранять, но и укреплять. Потому что это некий базис, на котором будет строиться ваша успешная карьера. Для этого сначала нужно отказаться от вредных привычек – это уже станет большим шагом вперед. Ну а затем обязательно нужно продумать свой двигательный режим. Ведь движение – это жизнь. С праздником